江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）張亮 張光遠 華軍

慢性乙型肝炎是一種難治性疾病，病程長，預(yù)后差。許多患者都面臨長期，甚至終身治療。事實上，慢性乙型肝炎是免疫介導的疾病，在慢性乙型肝炎的治療中應(yīng)重視“免疫”的重要作用，利用能激發(fā)“免疫”的方法獲得持久免疫控制就有可能更好的治療慢性乙型肝炎，甚至實現(xiàn)安全停藥。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2008年12月～2010年12月，在江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院住院及門診的慢性乙肝患者42例，其中男性25例，女性17例；年齡20～45歲，平均32歲；隨機分為A、B兩組，兩組臨床資料無顯著差異性。所有病例符合病毒性肝炎診斷標準[1]。

1.2 方法 將42例隨機分為兩組，A組接受派羅欣180μg每周一次；B組接受恩替卡韋0.5mg每天一次，療程48周。在試驗用藥開始后，患者分別在第4、12、24及48周的治療期進行評估。檢測乙肝患者ALT、AST、HBeAg、HBV-DNA變化。

2 結(jié)果

2.1 療效 在治療結(jié)束時，兩組患者臨床癥狀均有明顯改善。A、B兩組ALT應(yīng)答率及例數(shù)分別為90.5%（19/21）、80.9%（17/21），χ2＝0.08，P＜0.05，差異有顯著意義；A、B兩組HBeAg陰轉(zhuǎn)率及例數(shù)分別為85.7%（18/21）、61.9%（13/21），χ2＝4.0，P＜0.05；而HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及例數(shù)分別為95.2%（20/21）、71.4%（15/21），χ2＝8.25，P＜0.01，兩組間HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBVDNA陰轉(zhuǎn)率差異有顯著性。兩組ALT、AST生化指標療效比較A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.84，P＜0.01）。

2.2 不良副反應(yīng) A組有5例出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等流感樣癥狀。B組未見明顯副反應(yīng)。

附表1 乙肝患者ALT、HBeAg、HBV-DNA應(yīng)答及陰轉(zhuǎn)變化

附表2 乙型肝炎患者生化指標比較（±s，U/L）

3 討論

HBV感染后會激發(fā)機體免疫，分為天然免疫與獲得性免疫。這兩種免疫對于控制HBV感染都具有重要作用。天然免疫應(yīng)答主要包括IFN與NK細胞與樹突狀細胞（DC）的作用，IFN可以誘導Th1的細胞免疫應(yīng)答，NK細胞可溶解細胞內(nèi)HBV，DC細胞是抗原遞呈細胞，可以誘導獲得性免疫。而獲得性免疫通過CTL細胞的細胞因子反應(yīng)、T細胞的細胞溶解作用以及B細胞的中和抗體反應(yīng)，最終導致病毒抑制，甚至感染細胞的破壞，也就徹底清除了病毒。因此，筆者認為，HBV免疫應(yīng)答是疾病控制的關(guān)鍵，若HBV感染后機體免疫反應(yīng)正常，病毒消失，感染最終就會得到控制，病人恢復；反之，如機體免疫低下或不足，則病毒感染持續(xù)存在，發(fā)展成為慢性乙型肝炎。

在慢性肝炎中，雖然也可以看到一些針對CD4陽性T細胞的活化，而針對CD8陽性T細胞也會有一些特異性細胞毒T細胞產(chǎn)生，但是它的表達量是明顯低于急性肝炎的表達量。這說明慢性肝炎存在了免疫活化和免疫清除機制，但是不足以有效控制病人的病毒感染。所以筆者希望在慢性肝炎中可以幫助機體免疫活化，促進免疫功能的上調(diào)，提高治愈率和應(yīng)答率。

臨床中應(yīng)將持久免疫控制作為HBeAg陽性慢乙肝的治療目標，這將同EASL指南中所要求的，幫助患者實現(xiàn)安全停藥，降低肝硬化、肝癌發(fā)生率，改善患者生存。在目前的抗病毒治療中，派羅欣是實現(xiàn)持久免疫控制的首選治療[2]。核苷（酸）類似物只能對HBV復制環(huán)節(jié)中聚合酶起作用，因此只能抑制病毒復制，停藥后容易復發(fā)。而派羅欣不僅具有抗病毒作用，更重要的是還具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠通過多種機制實現(xiàn)免疫增強效應(yīng)[3]，實現(xiàn)免疫控制：可增強抗原遞呈細胞（樹突狀細胞）的分化、成熟和抗原遞呈能力，它把樹突狀細胞的功能上調(diào)以后，這個樹突狀細胞就能有效地攝取、處理遞呈抗原給T細胞，使T細胞活化可以有效地刺激T細胞的分化和成熟，促進T細胞對感染細胞的破壞。可有效地將病毒控制在非常低的狀態(tài)，所以說這個平衡即使打破了病情也是穩(wěn)定的，這就免疫控制狀態(tài)，即非活動性HBsAg攜帶。

雖然派羅欣相較于口服抗病毒藥物不良副反應(yīng)較多。但總體來說，派羅欣不良反應(yīng)明確，HBeAg陽性或HBeAg陰性患者接受派羅欣治療均有良好的耐受性，派羅欣常見不良反應(yīng)主要為流感樣癥狀，需調(diào)整用量的不良反應(yīng)包括ALT升高、血象異常等。派羅欣的各種不良反應(yīng)可控可處理，不影響患者的用藥依從性[4]。因此，在慢乙肝的治療中，應(yīng)以自然為師，強調(diào)一個非常重要的概念就是“持久免疫控制”。對于HBeAg陽性患者，所謂持久免疫控制是指在停藥后維持應(yīng)答，即停藥后持久的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，對于HBeAg陰性患者即停藥后持久的HBV-DNA抑制與HBsAg定量低水平，即長期停藥不復發(fā)，并有望出現(xiàn)HBsAg清除。派羅欣是治療慢性乙型肝炎的理想藥物。