北京市順義區(qū)北務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101300）靖曉東

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年6月～2012年9月在我院進(jìn)行全民體檢期間確診的高血壓患者1216例，其中男762例，女454例，男女比例為1.68∶1，年齡31～76歲，平均（44±10.3）歲。其中，高血壓1級(jí)97例，2級(jí)394例，3級(jí)725例。單純性收縮期高血壓103例，合并高脂血癥304例，糖尿病73例。靶器官損害情況，冠心病126例，腦梗死26例，腦出血11例。

1.2 方法

1.2.1 入選對(duì)象標(biāo)準(zhǔn) 北京市順義區(qū)北務(wù)鎮(zhèn)10個(gè)自然村村民、農(nóng)村戶籍、≥18歲。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》。①在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。②SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純性收縮期高血壓。③患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，也診斷為高血壓[1]。

1.2.3 規(guī)范管理方法 ①依據(jù)高血壓患者的癥狀體征和危險(xiǎn)因素進(jìn)行血壓分級(jí)、分層評(píng)估，并實(shí)行分級(jí)管理。一級(jí)管理：對(duì)于低?；颊咧辽?個(gè)月隨訪一次；二級(jí)管理：對(duì)于中?；颊咧辽?個(gè)月隨訪一次；三級(jí)管理：對(duì)于高危、很高?；颊咧辽?個(gè)月隨訪一次。包括門(mén)診隨訪和電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、輔助檢查、生活方式、用藥情況及有無(wú)并發(fā)癥。②生活方式干預(yù)：在隨訪過(guò)程中，指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入、控制體重、戒煙限酒、體育運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力，保持心理平衡并教會(huì)其方法。③教育患者定期測(cè)量血壓。④確定降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下[2]；65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140mmHg[1]。⑤制定個(gè)體化治療方案：遵循小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化[1]的降壓藥物應(yīng)用基本原則給予利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑單藥或聯(lián)合治療，對(duì)有合并癥及靶器官損害的患者給予相應(yīng)藥物治療。⑥定期復(fù)查T(mén)C、TG、LDL-C、HDL-C、血糖、BUN、Cr、AST、ALT、尿常規(guī)及心電圖，每年為高血壓患者進(jìn)行一次健康體檢，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。⑦每年通過(guò)高血壓知曉率、治療率、控制率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用（x±s）表示，規(guī)范管理前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

對(duì)1216例高血壓患者規(guī)范管理前后進(jìn)行比較，高血壓知曉率由48.9%上升至92.3%，治療率治療率由34.3%上升至86.5%，控制率由19.6%上升至71.3%；鈉鹽攝入、體重、吸煙、飲酒、體育運(yùn)動(dòng)等生活方式有顯著變化（見(jiàn)附表），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

附表 1216例高血壓患者規(guī)范管理42～45個(gè)月前后效果分析表

3 討論

3.1 高血壓定義及病因 高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg[3]，且是非同日3次測(cè)量血壓，這主要是因?yàn)檫^(guò)去30多年的大量研究表明，對(duì)于上述標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人采用降壓治療可減少血壓過(guò)高引起的并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)生命[4]。高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)[1]。其病因有以下幾個(gè)因素：①遺傳因素：高血壓具有明顯的家族聚集性。②高血壓與飲食（鈉鹽、鉀鹽攝入量、飲酒等）呈正相關(guān)。③高血壓還與體重、避孕藥物及睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）等因素有關(guān)。但隨著高血壓發(fā)病率逐年上升，高血壓患者的診療不僅是去醫(yī)院就診，而是需要社區(qū)醫(yī)師系統(tǒng)的管理、評(píng)估、生活方式干預(yù)、隨訪及藥物治療等一系列管理措施。

3.2 北京農(nóng)村地區(qū)高血壓發(fā)病特點(diǎn) ①農(nóng)村高血壓患病率近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，據(jù)統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村地區(qū)35歲以上人群高血壓患病率超過(guò)37%。②農(nóng)村地區(qū)高血壓并發(fā)癥嚴(yán)重、致殘率、致死率高，原因是醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)貧乏，自我保健意識(shí)差，高血壓很少接受主動(dòng)干預(yù)治療。③農(nóng)村地區(qū)高血壓知曉率、治療率、控制率比城市更低。④農(nóng)村地區(qū)人群對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足，防治知識(shí)低下，生活方式干預(yù)及藥物治療依從性差。⑤農(nóng)村地區(qū)存在的高血壓危險(xiǎn)因素更多：普遍高鈉鹽飲食、高脂飲食、飲酒、肥胖。

3.3 1216例高血壓患者規(guī)范管理數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2013年與2009年比較，人均鈉鹽攝入量降低50.0%，肥胖患者降低30.8%，吸煙率降低14.6%，飲酒率降低16.7%，體育運(yùn)動(dòng)人群增加32.6%。高血壓知曉率、治療率、控制率分別提高了43.4%、52.2%、51.7%。

綜上所述，高血壓可防可控，通過(guò)減少鈉鹽攝入、控制體重、戒煙限酒、體育運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力等生活方式干預(yù)及降壓藥物治療，可明顯提高高血壓的知曉率、治療率、控制率。

3.4 探討北京農(nóng)村地區(qū)高血壓規(guī)范管理措施 作為基層醫(yī)院和基層醫(yī)生，在規(guī)范管理高血壓患者方面，以下內(nèi)容值得進(jìn)一步探討：①掌握并及時(shí)更新高血壓防治指南，并有極強(qiáng)的責(zé)任心。②每年為高血壓患者體檢1次，并根據(jù)血壓情況定期復(fù)查生化項(xiàng)目和輔助檢查。③高血壓應(yīng)規(guī)范管理、綜合防治，因?yàn)橐蚤L(zhǎng)期高質(zhì)量血壓控制和靶器官損害預(yù)防或逆轉(zhuǎn)為目標(biāo)的優(yōu)化治療策略，比單純強(qiáng)化血壓水平控制，可能更有利于指導(dǎo)降壓治療，并獲得更大程度的益處[5]。④必須重視靶器官（心、腦、腎）損害和并發(fā)癥，尤其是腦卒中、糖尿病和冠心病，70%左右的腦卒中是由高血壓引起的，而進(jìn)行有效的血壓控制是減少腦卒中發(fā)病的最好途徑[6]。研究證實(shí)，適量的葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸（Hcy）并有效預(yù)防卒中[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓合并糖代謝異常者已＞60%，尤以老年人所占比例更高，這些患者具有較高的心腦血管事件發(fā)生比例[8]。這就要求社區(qū)醫(yī)師要不斷更新知識(shí)系統(tǒng)，對(duì)患者嚴(yán)格規(guī)范管理，制定個(gè)體化治療方案。⑤提高患者的依從性：通過(guò)健康教育、門(mén)診、隨訪等方式提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)；醫(yī)生在應(yīng)用降壓藥物前要和患者解釋藥物的作用和治療的必要性，研究表明，高血壓患者在了解藥物治療的必要性后方能遵從他們的治療[9]；“和患者交朋友”，醫(yī)患之間建立良好的信任關(guān)系。

總之，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率逐年上升，但通過(guò)社區(qū)醫(yī)師的規(guī)范管理和患者健康意識(shí)的提高，可明顯提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，使患者認(rèn)識(shí)到高血壓可防可控。