田 慧

(解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，北京 100853)

隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年人中慢性病的流行已不光是對患者個(gè)人、也給社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出帶來很多負(fù)面影響。約1/5的老年人患有糖尿病，另有2/5的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)，控制糖尿病的發(fā)展對老年人晚年的健康生活意義重大。

1 老年糖尿病的流行趨勢及危害

2011年發(fā)布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，老年人(＞65歲)占8.87%，較2000年上升1.91。2008年和2010年的全國糖尿病篩查顯示，老年(＞60歲)糖尿病的患病率分別為20.40%和22.86%，較2002年(6.8%)分別增長 13.6%和16.06%［1～3］。顯示在老齡人口增加的同時(shí)，老年糖尿病人數(shù)也在大幅度增加，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的2/5。雖然發(fā)展速度低于中青年人群，但老年人群中糖尿病前期的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人群［4］。在控制糖尿病快速發(fā)展的策略中老年患者是個(gè)應(yīng)該被關(guān)注的群體。在老年人群中糖尿病患病率仍可見隨齡增長的態(tài)勢［5］?？傮w患病率城市略高于農(nóng)村、女性高于男性的趨勢老年人群與中青年人群相似［6］。

在老年人群，糖代謝紊亂、高血壓、中心性肥胖、高甘油三酯血癥組合存在的代謝綜合征在老年人群高達(dá)30%～40%。其中患有高血壓病和血脂紊亂者，均高于糖尿病的患病率，有數(shù)據(jù)顯示老年人群中無代謝綜合征各組分疾病者不到10%［7］，糖尿病患者中合并代謝綜合征的其他組分者占92%［8］。

老年(≥60歲)患者中主要是2型糖尿病。近年來隨著糖尿病患病率的增加總死亡率也有增高，10年間增長1.12倍［9］，20年間增長4.15和11.61倍［10，11］。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年。均女性高于男性，60歲以上人群明顯增加［12～14］，與人口老齡化進(jìn)展有關(guān)。死亡原因與歐美國家以心血管疾病為主有所不同［15］，國內(nèi)報(bào)道主要是心、腦血管疾?。?6］。其次為惡性腫瘤、肺部感染、腎功能衰竭。在老年人中，高血壓和血脂紊亂(高LDL－C，低HDL－C)是心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍［17，18］。低 BMI和吸煙也是增加老年死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素［19］。糖尿病相關(guān)死亡主要是高血糖高滲狀態(tài)、低血糖及合并癥。血糖及多項(xiàng)代謝指標(biāo)控制不良，治療目標(biāo)不明確是增加老年患者死亡率的重要因素。缺乏良好生活方式和自我管理能力是老年糖尿病患者預(yù)后差的主要決定因素［20］。

2 老年糖尿病的臨床特點(diǎn)和治療目標(biāo)的探討

糖尿病可能涉及每個(gè)患者老年后的10～30個(gè)生命年，此間個(gè)體差異很大。老年糖尿病可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩部分。前者胰島β細(xì)胞功能多較差，早發(fā)病、血糖波動(dòng)大、胰島素治療需求多。后者是老年人中新增糖尿病的主體，以胰島素抵抗、餐后高血糖為多見，單以空腹血糖為評定標(biāo)準(zhǔn)漏診率高。即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)做篩查時(shí)，仍有1/3的漏診率。這種狀況在醫(yī)療條件相對差的農(nóng)村更明顯，涉及到我國約占65%的老年人群［21］，是導(dǎo)致諸多老年糖尿病患者延誤了早期診斷和治療時(shí)機(jī)的因素之一。

糖尿病病程是糖尿病相關(guān)合并癥發(fā)生的重要影響因素，老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩組糖尿病病程相差較大。美國一組數(shù)據(jù)分析除發(fā)生糖尿病直接影響的視網(wǎng)膜病變老年前患糖尿病組(39.4%)高于老年后新發(fā)糖尿病組(12.6%)外，合并心腦血管病變、外周血管和外周神經(jīng)病變的比例兩組相當(dāng)［22］。大血管病變的發(fā)生，更多與暴露于多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。在全國調(diào)查中，老年慢性腎病(CKD)的常見病因第一為慢性腎小球腎炎(30.6%)，糖尿病腎病(25.1%)、高血壓腎病(20.5%)分別位于其后［23］。提示對老年糖尿病患者的臟器損傷需做多因素綜合評估和綜合治療非常重要。

一項(xiàng)對老年糖尿病發(fā)生腎損害的因素分析，因糖尿病所致僅占31%。糖尿病、高血壓病程10年以上較＜10年組腎臟病變檢出率分別增長2.4倍和7.8倍，5年和5～10年組間無差異［24］。在選擇HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)的諸多研究中，僅UKPDS和DCCT有長于10年的研究數(shù)據(jù)，選擇HbA1c＜7.0%為強(qiáng)化控制目標(biāo)有遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果。冠心病和糖尿病等危癥的研究經(jīng)10年觀察才得到糖尿病心血管危害的確切數(shù)據(jù)［25］。其他研究多在5年左右，很難看到控制血糖對控制大血管合并癥發(fā)展的直接獲益，提示慢性高血糖的損害有一定時(shí)效性。VADT、ACCORD和ADVANCE研究亞組分析中，強(qiáng)化降糖在糖尿病病程較短，入組HbA1c水平較低和/或無CVD病史的患者中獲益更加明顯。另一些研究也顯示早期開始的優(yōu)化治療，嚴(yán)格控制血糖可看到遠(yuǎn)期的獲益。而基線病程＞5年者的嚴(yán)格治療未見到遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果［26］。提示老年糖尿病的治療應(yīng)關(guān)注早期開始的優(yōu)化降糖治療，以求長期獲益。

歐洲老年糖尿病的多中心縱向研究結(jié)果顯示，在考慮了年齡、性別及糖尿病病程等危險(xiǎn)因素之后，HbAlc水平增高與全因死亡、心血管疾病和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［27］。優(yōu)化降糖的獲益，也受增齡、預(yù)期壽命、罹患疾病和患者生存狀態(tài)的影響。其他一些臨床研究顯示，對于虛弱、預(yù)期壽命較短和合并認(rèn)知功能障礙的患者嚴(yán)格血糖控制(HbAlc＜7.0%)的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。一項(xiàng)研究采用決策分析法以生活品質(zhì)調(diào)整后存活壽命為指標(biāo)，計(jì)算年齡在60～80歲的糖尿患者嚴(yán)格血糖控制(HbAlc為7.0%)與適度控制(HbAlc為7.9%)的預(yù)期獲益［28］。結(jié)果顯示，在未合并疾病及功能受損組，60～64歲嚴(yán)格血糖控制組預(yù)期生活質(zhì)量獲益為106天，75～79歲組則減少到52天。根據(jù)共患病及功能受損程度來計(jì)算患者額外死亡點(diǎn)值，60～64歲糖尿病病程在10～15年者，預(yù)期生活質(zhì)量獲益在基線健康狀態(tài)良好、預(yù)期壽命13.5年的為116天，預(yù)期壽命8年的為36天，預(yù)期壽命3.9年者僅為8天。提示對預(yù)期壽命短、合并疾病多、高齡老人的血糖控制嚴(yán)格未必更多獲益。

由上所示，老年糖尿病的治療目標(biāo)需個(gè)性化分層設(shè)置。這也是近年多項(xiàng)糖尿病指南和老年糖尿病專家共識［29］的一致意見。

3 老年糖尿病的治療策略和控制目標(biāo)

老年糖尿病的治療策略主要包括四個(gè)方面，首先力薦早查(高危人群的定期糖尿病篩查)、早防(起始于糖尿病前期的生活方式干預(yù))、早治(有條件早啟動(dòng)口服降糖藥治療，適時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，及早控制高血糖)原則，爭取長期獲益;其二，需在綜合評估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的治療目標(biāo);第三，治療時(shí)不僅關(guān)注血糖的控制，還要全面控制心血管病變危險(xiǎn)因素;第四，兼顧獲益和風(fēng)險(xiǎn)，注意保護(hù)臟器功能，改善老年人的生活質(zhì)量。

對老年患者的綜合評估涉及五個(gè)方面(五弦定音):①血糖的波動(dòng)特點(diǎn)和總體控制水平;②自身胰島β細(xì)胞調(diào)節(jié)功能;③伴存的其它代謝異常(代謝綜合征各組分，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，高尿酸血癥/痛風(fēng))及血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素(高同型半胱氨酸血癥，睡眠呼吸暫停綜合癥等);④有無糖尿病并發(fā)癥、臟器功能異常及其他影響預(yù)期壽命的疾病;⑤患者自身影響治療依從性的因素(自我管理能力，生活自理能力，醫(yī)療條件)。

在評估后遵循糖尿病治療的五個(gè)方面(五駕馬車)，督促和教育老年患者及家屬學(xué)習(xí)糖尿病防治知識，加強(qiáng)自我管理和監(jiān)測的能力，合理、適度的控制飲食，因人而異的采取不同形式的運(yùn)動(dòng)，個(gè)性化選擇降糖藥及應(yīng)用模式。生活中告誡患者注意飲食量、運(yùn)動(dòng)量和降糖藥物用量之間的三點(diǎn)平衡，力爭平穩(wěn)適度降低血糖，達(dá)到安全的控制目標(biāo)值。

老年糖尿病血糖控制目標(biāo)各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南也有所不同，本人更推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的分層準(zhǔn)標(biāo)［30］，應(yīng)用于老年患者，適應(yīng)人群有所調(diào)整(表1)。綜合控制目標(biāo)推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)2010年指南［31］中的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。其中血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)，近年研究也提倡根據(jù)患者的年齡、心血管疾病危險(xiǎn)度、合并疾病等情況有所區(qū)分。一般情況下老年糖尿病患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)建議放寬至＜140/85 mmHg［32］。合并慢性腎臟病變(CKD)白蛋白尿的患者仍以＜130/80 mmHg為宜，但不希望＜110/70 mmHg。血尿酸建議控制在＜360 μmol/L［33］。

表1 老年糖尿病HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)(建議)

表2 中國2型糖尿病的控制目標(biāo)(CDS，2010)

老年糖尿病患者不僅疾病狀態(tài)差別很大，對糖尿病治療的認(rèn)知水平和自我管理能力也相差很大，總體血糖控制水平不佳。作為慢性進(jìn)展性疾病，提高患者自己防病治病的主動(dòng)性是非常重要的舉措，在老年人群也不例外。包括加強(qiáng)糖尿病防治知識的宣傳教育，根據(jù)患者的具體情況安排隨診計(jì)劃，提高患者和/或協(xié)助者的治療依從性，爭取更多獲益。

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