黃 鵬，高小林，孫紅斌

(1.四川省都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 都江堰 611830;2.四川省安岳縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 安岳 642350;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

意識(shí)障礙是由于各種原因?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)功能異常而出現(xiàn)的意識(shí)水平下降［1］，常表現(xiàn)為對(duì)其周圍世界及事物的感覺、認(rèn)識(shí)辨別和反應(yīng)能力不足或出現(xiàn)障礙，為臨床常見癥狀，明確診斷常需完成大量檢查，尤其在老年患者，突發(fā)意識(shí)障礙可為唯一臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診誤治。我們回顧性分析50例突發(fā)意識(shí)障礙老年患者的視頻腦電圖(video electroencephalogram，V-EEG)資料，發(fā)現(xiàn)V-EEG有助于鑒別意識(shí)障礙發(fā)作性質(zhì)，并為臨床進(jìn)一步診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～10月四川省人民醫(yī)院門診及住院因臨床出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)障礙行VEEG檢查患者50例，臨床癥狀僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙且年齡≥60歲，其中男31例，女19例。病程中反復(fù)發(fā)作者12例，僅有單次發(fā)作者38例，意識(shí)喪失時(shí)間1～30分鐘，發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失、無肢體抽搐及刻板運(yùn)動(dòng)癥狀，測(cè)試前經(jīng)?？漆t(yī)師詢問病史排除既往癲癇病史，并經(jīng)心電圖檢查排除心源性暈厥，均行頭顱CT或MRI檢查正常或僅表現(xiàn)為輕度腦萎縮，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。

1.2 方法 用意大利Galileo NT型Video·EEG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行24 h行為和腦電監(jiān)測(cè)，按國際10～20 系統(tǒng)安放頭皮電極，記錄 Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6、Fz、Cz、Pz共19個(gè)導(dǎo)聯(lián)腦電信號(hào)頭皮盤狀電極，微型攝像頭對(duì)準(zhǔn)患者全身持續(xù)攝像以記錄發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)。在記錄中先后完成睜閉眼，過度換氣等特殊誘發(fā)試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)完畢后由一名專職醫(yī)生和技術(shù)員按照系統(tǒng)程序?qū)τ涗浀匿浵窈蛯?duì)應(yīng)腦電圖進(jìn)行分析處理。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 參照沈鼎烈［2］標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)錄像排除有關(guān)偽差以確認(rèn)癇樣放電波形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者監(jiān)測(cè)過程中均未出現(xiàn)臨床發(fā)作，27例腦電圖結(jié)果正常，發(fā)現(xiàn)有癇樣放電者23例(占46%)，其中7例(30.5%)晝夜均出現(xiàn)癇樣放電，16例(69.5%)僅于夜間出現(xiàn)，睡眠后(22:00-6:00)發(fā)作頻率增加，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作尖波、尖慢波，部位多位于額顳區(qū)。男女間V-EEG監(jiān)測(cè)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0231，P ＞ 0.05)，見表1。

表1 50例暈厥患者V-EEG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較分析 ［n(%)］

3 討論

突發(fā)意識(shí)喪失為一常見臨床發(fā)作性事件，患者可單次或反復(fù)發(fā)作，大多數(shù)患者意識(shí)恢復(fù)后可無異常臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，病因診斷困難。因原發(fā)性癲癇多發(fā)生于兒童及青少年，老年患者常為繼發(fā)性，多由心腦血管并發(fā)癥及代謝性疾病所致，臨床常因頭部CT等影像學(xué)檢查無異常或存在病灶但不能解釋意識(shí)障礙發(fā)生而忽視腦病誤診為不明原因暈厥。本研究中既往無癲癇病史但腦電圖發(fā)現(xiàn)有癇樣放電者23例，腦電圖異常多集中于額顳區(qū)。有研究依賴功能磁共振成像(blood oxygenation level dependent functional MRI，BOLD-fMRI)方法對(duì)無灶性癲癇患者整體腦活動(dòng)狀況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)低頻振蕩幅度(amplitude of low frequency fluctuation，ALFF)增強(qiáng)最多的腦區(qū)主要分布在右側(cè)顳下回、顳極、雙側(cè)內(nèi)側(cè)額葉等癲癇好發(fā)部位［3］，與本研究結(jié)果一致。癲癇灶的病理基礎(chǔ)主要是神經(jīng)元的喪失和膠質(zhì)增生［4］。邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(海馬、杏仁核等)及在癲癇的易化和擴(kuò)散活動(dòng)中具有重要作用的基底核團(tuán)、丘腦結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［5］均緊鄰或位于顳葉內(nèi)，其代謝旺盛，易受缺血缺氧及代謝產(chǎn)物影響出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡及神經(jīng)元代謝異常、細(xì)胞變性壞死，在老年人表現(xiàn)更為明顯，剩余神經(jīng)元的生長(zhǎng)和異常神經(jīng)元突觸的重組的網(wǎng)絡(luò)引起異常放電，最后發(fā)展到促成臨床發(fā)作的程度，成為癲癇發(fā)作的起源。顳葉起源的癇樣放電多向額葉擴(kuò)散，可通過穹窿、鉤束纖維及終紋等優(yōu)勢(shì)通道擴(kuò)布至額葉，引起額葉功能的損害［6］，在V-EEG監(jiān)測(cè)中則表現(xiàn)為額顳部腦組織的異常放電波形。

腦電圖通過記錄大腦皮層細(xì)胞的動(dòng)作電位能直接反映腦代謝，對(duì)大腦皮質(zhì)功能的評(píng)價(jià)較為敏感。腦病變部位神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙時(shí)，細(xì)胞電位活動(dòng)異常，可引起EEG頻率和波幅異常，并與腦組織損害程度有關(guān)［7］，并能通過異常放電區(qū)域定出顱內(nèi)病變范圍。有研究表明神經(jīng)電生理異常與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損害之間存在一定的關(guān)系，顯示當(dāng)V-EEG出現(xiàn)單側(cè)癇樣放電時(shí)，MRI檢查顯示有結(jié)構(gòu)性病變的概率明顯大于雙側(cè)癇樣放電組［8］。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，EEG具有時(shí)間分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可以捕捉到顱內(nèi)的異常放電，但空間分辨率較低，很難精確定位異常放電的位置［9］。近年來發(fā)展的血氧水平依賴(BOLD)的功能MRI(fMRI)技術(shù)，利用內(nèi)源性血氧代謝對(duì)比顯像同步腦電圖(EEG)的fMRI是經(jīng)典的癲癇活動(dòng)fMRI檢測(cè)方法，把fMRI提供的較好空間分辨率的血氧代謝信息與EEG精細(xì)的電生理信息結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)癲癇活動(dòng)發(fā)放的空間定位，對(duì)于常規(guī)MRI陰性或者多灶復(fù)雜患者的癲癇灶定位具有尤其重要的意義。本次研究采取回顧性研究方法，患者多來自門診患者，對(duì)于出現(xiàn)癇樣放電病例進(jìn)行追蹤觀察均診斷為癥狀性癲癇，經(jīng)合理的抗癲癇藥物治療均得到良好控制，觀察期內(nèi)均未再出現(xiàn)類似發(fā)作。故VEEG結(jié)合影像學(xué)檢查有助于提高老年患者突發(fā)意識(shí)障礙(暈厥)的診斷率［10］。

通過V-EEG回顧分析發(fā)現(xiàn)睡眠期出現(xiàn)癇樣放電多于清醒期，且睡眠期(NREM期)以NREMⅠ、Ⅱ期更為常見。其原因可能是睡眠時(shí)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)機(jī)能降低，大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)脫離了激活系統(tǒng)的控制，使癲癇波活化、易于擴(kuò)散，且清醒向睡眠轉(zhuǎn)化初期癇樣放電更易釋放出來［11］。所以睡眠期監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)現(xiàn)癇樣放電尤為重要。常規(guī)門診腦電圖(R-EEG)及便攜動(dòng)態(tài)腦電圖(A-EEG)存在監(jiān)測(cè)時(shí)間短、偽差干擾多、缺乏完整睡眠周期、無法觀察臨床發(fā)作、假陽性及假陰性率高等缺點(diǎn)容易引起誤判。V-EEG是腦電圖技術(shù)的最新進(jìn)展，監(jiān)測(cè)中不僅可以包括清醒、自然或藥物誘導(dǎo)睡眠、誘發(fā)試驗(yàn)及多種導(dǎo)聯(lián)方式分析的EEG結(jié)果，監(jiān)測(cè)涵蓋了至少1次完整自然睡眠周期，更重要的是可以長(zhǎng)時(shí)間同步記錄腦電與錄像，能在回放時(shí)反復(fù)對(duì)比分析，從而可大大提高偽差識(shí)別能力及診斷水平。V-EEG監(jiān)測(cè)到發(fā)作同步的腦電圖未見癲癇樣放電或背景節(jié)律改變，則可以排除癲癇［12］。

所以V-EEG檢查在突發(fā)意識(shí)障礙患者，尤其是老年患者，對(duì)于鑒別癇性與非癇性發(fā)作、評(píng)價(jià)腦皮質(zhì)功能、早期發(fā)現(xiàn)普通影像學(xué)或常規(guī)檢查所不能反映的腦結(jié)構(gòu)及功能病變有不可替代的臨床實(shí)用價(jià)值。

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