張曉勤，黃曉波，李春玲

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院外科ICU，四川 成都 610072)

感染性休克是臨床工作中常見的一種分布性休克，為了改善血流動力學狀態(tài)、維持重要器官灌注，在積極液體復蘇的同時經常會應用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等兒茶酚胺類血管活性藥物［1，2］。然而，由于機體一氧化氮過多的形成、鈣進入細胞內減少等原因，使得一些患者出現兒茶酚胺抵抗、外周血管持續(xù)擴張，從而導致頑固性休克。而難以糾正的頑固性休克，勢必會增加感染性休克的病死率，在這種情況下可能需要應用或聯合應用其他的血管加壓藥物，以改善這種危險的血流動力學狀態(tài)。近年來國內上市的特利加壓素由于其縮血管機制與兒茶酚胺不同，可能成為治療感染導致頑固性休克的一種新手段。但此藥物在國內使用時間尚短，臨床經驗仍比較缺乏。本文旨在探討特利加壓素在感染所致難治性休克中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2012年12月我科共收治48例嚴重膿毒血癥患者，均符合《拯救膿毒癥運動:2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》推薦的診斷標準［1］。其中17例患者在積極液體復蘇后以去甲腎上腺素仍難以維持目標血壓，加用特利加壓素治療。17例中男9例，女8例，年齡33～85 歲［(63±12.3)歲］;APACHE Ⅱ 評分 19 ～28分［(23.2±5.1)分］;腸破裂/穿孔/腸瘺 6 例，急性化膿性膽管炎2例，泌尿系術后菌血癥2例，急性重癥胰腺炎3例，重癥肺炎4例。

1.2 治療方法 所有患者給予頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，均進行脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)，按照嚴重感染和感染性休克治療指南治療，積極液體復蘇，在6小時內使中心靜脈壓(CVP)達到8～12 mmHg，積極液體復蘇后平均動脈壓(MAP)仍小于65 mmHg，即給予去甲腎上腺素，直至劑量達0.5 μg/(kg·min)，MAP 仍小于 65 mmHg，加用特利加壓素 125 μg/h。

1.3 觀察指標 ①使用特利加壓素前及使用后6、12、24、48小時的去甲腎上腺素用量、脈搏(HR)、MAP、心指數(CI)、外周循環(huán)阻力指數(SVRI)。②使用特利加壓素前及使用后第1、3、7天的血肌酐、尿素氮、尿量。③該研究以患者死亡、自動出院及使用特利加壓素后出現嚴重不良反應為終點事件。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后去甲腎上腺素用量、HR、MAP、CI、SVRI情況 使用特利加壓素6小時后，17例患者MAP與SVRI上升、CI降低、去甲腎上腺素用量減少(P＜ 0.05)，12小時后 HR下降(P＜ 0.05)，見表1。

表1 治療前后去甲腎上腺素用量、HR、MAP、CI、SVRI情況

2.2 治療前后血肌酐、尿素氮及尿量情況 使用特利加壓素后第1天17例患者尿量明顯增加(P＜0.05)，第 3天血肌酐、尿素氮水平下降(P＜0.01)。見表2。

表2 治療前后血肌酐、尿素氮及尿量情況

2.3 終點事件 1例腸瘺患者死于腹腔大出血，其余患者均存活大于28天，17例使用特利加壓素患者均未出現嚴重不良反應。

3 討論

特利加壓素通過調節(jié)血管平滑肌的V1受體使血管收縮，血流從非重要器官向重要器官轉移，這種作用比血管緊張素或腎上腺素更為有效。本組對兒茶酚胺升壓反應較差的17例難治性感染性休克患者，在使用特利加壓素后，由于強烈的縮血管效應，SVRI明顯上升，MAP在6小時內均達到目標水平。但使用特利加壓素后心指數亦有顯著下降，與國外許多報道一致，可能解釋的原因有壓力感受器激活、左室后負荷增加或機體氧需減少等［3］。同時由于特利加壓素半衰期為6小時，作用時間較長，理化性質更為穩(wěn)定，因此在治療過程中更少出現由于更換藥物而出現的血壓波動。

本組病例使用特利加壓素后，腎功能逐漸改善、尿量增多，考慮與全身血流動力學狀況改善有關，同時，國內一些研究也提示特利加壓素可選擇性收縮內臟毛細血管床，降低血漿腎素濃度，減少血管緊張素II的產生，減輕腎臟血管收縮，增加腎臟血流灌注與腎小球濾過率［4］，從而改善腎功能。

基于特利加壓素的縮血管機制與兒茶酚胺不同，因此在感染所致難治性休克中，對兒茶酚胺升壓作用反應較差時可以考慮使用特利加壓素。但本文非隨機對照研究，不能全面比較特利加壓素和去甲腎上腺素在感染性休克的治療中孰優(yōu)孰劣，國內外亦沒有大規(guī)模臨床研究的報道。因此特利加壓素是否可以作為感染性休克治療的一線用藥以及對局部血流動力學和各組織器官功能的影響，還有待以后設計良好的研究揭示。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Crit Care Med，2008，36:296-327.

［2］Holmes CL，Walley KR.Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU［J］.Curr Opin Crit Care，2009，15:398-402.

［3］Morelli A，Ertmer C，Lange M，et al.Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamine and terlipressin in patients with septic shock:the DOBUPRESS study［J］.British Journal of Anaesthesia，2008，100(4):494-503.

［4］崔英，沈曼茹.特利加壓素對I型肝腎綜合征的療效評估［J］.中外醫(yī)療，2012，32(1):72.