鄧 琳，李 新，余錫斌

(四川省廣漢市人民醫(yī)院ICU，四川 廣漢 618300)

接受機(jī)械通氣的危重患者大多數(shù)都因疾病本身或各種操作，經(jīng)歷疼痛、不舒服、焦慮等。70%的ICU患者都有疼痛的痛苦回憶［1］。持續(xù)靜脈應(yīng)用阿片類藥物，尤其是芬太尼是國(guó)內(nèi)ICU鎮(zhèn)痛普遍采取的措施。近年出現(xiàn)的新型阿片類藥如舒芬太尼因其起效更快及半衰期更短廣泛應(yīng)用于國(guó)外ICU的鎮(zhèn)痛，我國(guó)ICU對(duì)該藥的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道不多，本文旨在研究舒芬太尼與芬太尼對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛效果及副作用的對(duì)比，希望尋找更理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇我院2010年2月至2012年2月入住綜合ICU、機(jī)械通氣＞48小時(shí)并需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者，排除年齡 ＜18歲、孕婦、嚴(yán)重腦傷、神經(jīng)肌肉疾病、支氣管哮喘病史、只需無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的病例及死亡病例，最終入選72例，其中男46例，女26例;年齡24～82歲［(57.56±18.40)歲］;重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺病10例，心血管疾病8例，多發(fā)傷12例，急性中毒8例，膿毒癥9例，腦外傷4例，外科術(shù)后6例。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成舒芬太尼組38例和芬太尼組34例，兩組性別、年齡、體重、急性生理及慢性健康評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)評(píng)分、疾病構(gòu)成的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);用藥前兩組患者心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。所有研究患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得家屬的知情同意。

1.2 方法 舒芬太尼組給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.1～0.15 μg/kg靜脈椎注負(fù)荷量，然后微量泵以0.2～0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。芬太尼組給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1～2 μg/kg靜脈椎注負(fù)荷量，然后微量泵以 0.7～2 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果［2］。1級(jí):患者焦慮，躁動(dòng)不安;2級(jí):患者合作，清醒安靜;3級(jí):患者僅對(duì)指令有反應(yīng);4級(jí):患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)敏捷;5級(jí):患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)遲鈍;6級(jí):患者呈深睡眠或麻醉狀態(tài)。理想的鎮(zhèn)靜深度為2～4級(jí)，均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開(kāi)始后每1小時(shí)評(píng)估一次，根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度調(diào)整藥物劑量，舒芬太尼以0.05 μg/(kg·h)增減，芬太尼以 0.1 μg/(kg·h)增減。當(dāng)兩組患者已用至最大量舒芬太尼組 30 μg/h、芬太尼組 100 μg/h，患者仍出現(xiàn)疼痛、人機(jī)不同步、煩躁等現(xiàn)象時(shí)，加用咪達(dá)唑侖(力月西注射液，徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn))0.05 mg/(kg·h)基礎(chǔ)量持續(xù)泵入，以0.05 mg/(kg·h)速度增減，直到達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度。兩組患者如果出現(xiàn)MAP＜65 mmHg時(shí)采用加快補(bǔ)液，必要時(shí)持續(xù)靜脈泵入血管活性藥物，維持MAP≥65 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用前和使用后1 小時(shí)，HR、RR、MAP、SpO2、VT。兩組采用相同的脫機(jī)指征［3］，包括實(shí)行每日喚醒，是否能通過(guò)2小時(shí)的自主呼吸篩查實(shí)驗(yàn)，Ramsay評(píng)分小于3分者拔出氣管導(dǎo)管。分別記錄兩組咪達(dá)唑侖、舒芬太尼和芬太尼的總用量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)使用時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU滯留時(shí)間。監(jiān)測(cè)在全程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)程中是否誘發(fā)支氣管哮喘(診斷方法:①排除患者既往有支氣管哮喘病史;②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)程中患者出現(xiàn)氣道阻力的升高，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主哮鳴音;③排除心衰、痰液阻塞等其他原因;④排除其他藥物誘發(fā)哮喘;⑤應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和茶堿治療有效)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，其中哮喘誘發(fā)例數(shù)比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥前后生命體征變化的比較 用藥1小時(shí)后HR、RR、MAP、VT均較用藥前顯著降低(P＜0.01)，SpO2較用藥前顯著升高(P＜0.01);且用藥1小時(shí)后芬太尼組MAP明顯低于舒芬太尼組(P＜0.01)，HR、RR、SpO2及 VT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣過(guò)程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前后生命體征指標(biāo)變化比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果及支氣管哮喘誘發(fā)情況的比較在達(dá)到相同鎮(zhèn)靜水平情況下舒芬太尼組劑量顯著小于芬太尼組(P＜0.01);舒芬太尼組使用咪達(dá)唑侖的總劑量小于芬太尼組(P＜0.05);舒芬太尼組及芬太尼組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。舒芬太尼組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間均短于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);支氣管哮喘誘發(fā)例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果及支氣管哮喘誘發(fā)情況的比較

3 討論

接受機(jī)械通氣的危重患者常因疼痛、焦慮、煩躁導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心肌氧耗增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)的分解代謝［5］。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足和過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都可增加死亡率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間以及增高醫(yī)療費(fèi)用。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)該具有對(duì)心血管和呼吸抑制小、起效迅速、半衰期短、易于調(diào)整至鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)的特點(diǎn)，并且沒(méi)有原型化合物及其代謝產(chǎn)物的蓄積和相對(duì)價(jià)格低廉。阿片類的藥物是ICU最常應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物，主要激動(dòng)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體，其中μ1受體的主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢，μ2受體與呼吸抑制、欣快感和生理依賴性相關(guān)。芬太尼族類藥物主要通過(guò)激活μ1受體，部分激活μ2受體產(chǎn)生作用［6］。芬太尼具有起效快(靜脈1分鐘起效)、半衰期短(T1/2約1.5～6小時(shí))的特點(diǎn)，2002發(fā)表在《critical care medicine》的《ICU成年患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南》推薦其為優(yōu)先持續(xù)靜脈應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物(推薦級(jí)別為C級(jí))［7］。而在臨床應(yīng)用過(guò)程中，觀察到芬太尼具有呼吸及血流動(dòng)力學(xué)抑制、藥物蓄積等副作用。舒芬太尼是新型人工合成強(qiáng)效阿片類物，對(duì)μ1受體具有更高選擇性，對(duì)μ1受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，因其脂溶性高、起效迅速、半衰期短(T1/2 13.7～17分鐘)而且具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［8］。國(guó)內(nèi)麻醉科報(bào)道舒芬太尼呼吸抑制弱，對(duì)循環(huán)影響輕微且無(wú)組胺釋放，副作用少，但能產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用［9，10］。舒芬太尼在國(guó)外ICU中使用較常見(jiàn)，但作為ICU的持續(xù)鎮(zhèn)痛鮮為報(bào)道。本研究對(duì)比了持續(xù)泵入舒芬太尼和芬太尼作為機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛，得出以下結(jié)果:①舒芬太尼和芬太尼應(yīng)用后1小時(shí)均對(duì)患者的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、潮氣量有一定抑制，SpO2卻較用藥前升高，與患者的氧耗下降、人機(jī)同步有關(guān)。其中兩組間心率、呼吸、潮氣量的變化值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)比平均動(dòng)脈壓的變化，芬太尼組較舒芬太尼組有顯著下降，說(shuō)明舒芬太尼具有相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，這點(diǎn)和國(guó)外研究［11］。②在達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果時(shí)，舒芬太尼組使用咪達(dá)唑侖的量明顯少于芬太尼組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛更強(qiáng)效。③在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間相同的條件下，舒芬太尼組的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均較芬太尼組短，使患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了舒芬太尼的半衰期短、代謝迅速的優(yōu)點(diǎn)。④在芬太尼的應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例支氣管哮喘的誘發(fā)，而舒芬太尼組未發(fā)現(xiàn)該副作用，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯的意義，但筆者在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中芬太尼有類似副反應(yīng)的報(bào)道，可能由于其輕微的組胺釋放作用，導(dǎo)致哮喘的發(fā)作或進(jìn)一步加重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在圍手術(shù)期麻醉藥相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)中芬太尼所致的過(guò)敏反應(yīng)占總數(shù)的1.3%［12］。這點(diǎn)應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的充分重視，尤其在針對(duì)重癥支氣管哮喘患者應(yīng)避免使用芬太尼鎮(zhèn)痛，而舒芬太尼相對(duì)更安全。

綜上所述，舒芬太尼具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，起效快，半衰期短，與咪達(dá)唑侖協(xié)同易于滴定到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，同時(shí)具有相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，副作用相對(duì)芬太尼更小，更適合危重癥患者的鎮(zhèn)痛。

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