梅 花，何 婧，何 敏

(四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫(yī)院`a.護(hù)理部b.新生兒科，四川 成都 610045)

在新生兒疾病治療中，靜脈給藥是一種迅速有效的給藥方式，可用于補(bǔ)充水電解質(zhì)、增加循環(huán)血量、糾正休克、輸入藥物治療疾病等，是臨床常用的重要治療手段之一。臨床通常采用頭皮靜脈、四肢淺靜脈和腋靜脈穿刺以及臍靜脈插管和深靜脈置管術(shù)和外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)(PICC)置管等。靜脈輸液應(yīng)用于臨床已有近百年歷史，以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢在挽救患者生命中發(fā)揮著越來越積極的作用［l］，尤其腋靜脈留置輸液具有留置時間長、藥液外滲及靜脈炎發(fā)生率低、操作方便及經(jīng)濟(jì)實惠等優(yōu)點［2］，得到了新生兒科護(hù)士的青睞。為比較新生兒不同輸液部位發(fā)生輸液外滲、皮下血腫、靜脈炎、皮膚刮傷等意外損傷的異同，對實施靜脈輸液的新生兒進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年4～10月需長期(≥7 d)靜脈輸液的病例386例，均為首次進(jìn)行輸液治療的新生兒，年齡0.01～23 d，其中男206例，女180例;足月兒234例，早產(chǎn)兒152例;體重 ＞2500 g 218例，體重1500～2500 g 147例，體重 ＜1500 g 21例。排除標(biāo)準(zhǔn):有輸液治療史;體溫超過37℃;上呼吸機(jī)輔助治療;皮膚有淤青、抓痕。病例納入研究后，如果穿刺失敗臨時決定改變穿刺部位以及輸液時間＜7 d時就退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為頭皮靜脈組(131例)、四肢淺靜脈組(115例)和腋靜脈組(140例)。三組性別、年齡、體重、胎齡、病情及用藥情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組新生兒均采用24 gY型密閉靜脈留置針連同肝素帽、透明敷貼;2 ml注射器、生理鹽水封管;杰雪牌皮膚消毒液消毒皮膚。穿刺方法:按常規(guī)消毒皮膚，頭皮靜脈、四肢淺靜脈穿刺——左手固定新生兒頭部(或肢體)并繃緊皮膚，右手拇指置于針座柄的后方，食指與中指置于針翼前方穩(wěn)妥持靜脈留置針在血管上方以15～30°角直刺血管，見回血后降低角度再沿血管方向進(jìn)入0.1～0.2 cm，拇指移至外套管左側(cè)的分叉處順勢往前緩慢送套管(穿刺部位在四肢時左手固定新生兒肢體的同時，空出拇指壓住外套管，右手松開止血帶)［3］;腋靜脈穿刺—左手固定上臂，盡量伸直肘關(guān)節(jié)，拇指繃緊腋窩處皮膚，右手持留置針與皮膚呈10～15°角進(jìn)針，見回血后邊送管邊退針芯［4］。最后置無菌小棉球于套管針與皮膚之間，貼透明敷貼固定。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］評估穿刺靜脈。②疼痛分級使用WHO數(shù)字分級法(NRS)［6］。③采用新生兒輸液外滲分級標(biāo)準(zhǔn)［7］評估記錄穿刺部位局部皮膚變化。④拔管標(biāo)準(zhǔn):穿刺處腫脹、留置針阻塞、Ⅰ級及以上靜脈炎者應(yīng)及時拔除留置針，如無前述現(xiàn)象，保留7 d主動拔針［8］(留置時間尚無統(tǒng)一規(guī)定，有報道［9，10］建議為了防止藥液長期刺激血管造成靜脈炎和小血凝塊進(jìn)入血管造成栓塞，留置天數(shù)最好不超過7 d)。記錄留置針保留時間和拔出原因以及一次穿刺成功例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用方差分析及q檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組輸液外滲、皮下血腫、靜脈炎、皮膚刮傷、留置針保留時間和一次穿刺成功率、留置針阻塞、留置針脫落情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);腋靜脈組較頭皮靜脈和四肢淺靜脈組的留置針保留時間長，一次穿刺成功率高，輸液外滲、阻塞、脫落、靜脈炎、皮下血腫、皮膚刮傷等情況發(fā)生少(P＜0.05)。見表1。

表1 三組新生兒輸液指標(biāo)比較

3 討論

腋靜脈管徑較粗大，走行直，充盈度好，經(jīng)腋靜脈輸液保留留置針時間與王慧、李愛琳等［2，8］研究結(jié)果一致，顯著長于頭皮靜脈和四肢淺靜脈。早產(chǎn)兒、極低體重兒為確保熱卡的供給，經(jīng)常需要靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等高營養(yǎng)液體［11］，由于腋靜脈血液流暢性好，可迅速降低液體滲透壓，減少高滲藥物對血管的刺激，從而保持血管的完整性，經(jīng)腋靜脈輸注這些高濃度對血管刺激性大的液體外滲概率小;在治療新生兒休克和心力衰竭時常靜脈注射多巴胺等血管活性藥物［12］，頭皮或四肢淺靜脈組患兒注射過程中穿刺局部常出現(xiàn)皮膚蒼白，甚至壞死等缺血缺氧改變，常需更換穿刺部位，腋靜脈注射時無前述現(xiàn)象發(fā)生;腋靜脈輸液不易被患兒抓掉，經(jīng)X射線觀察即使手臂下垂留置針也不會打折［7］，本研究結(jié)果顯示，腋靜脈組輸液外滲顯著低于頭皮靜脈組和四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，無1例脫落、皮膚刮傷發(fā)生。提示腋靜脈留置輸液具有留置時間長，一次穿刺成功率高，輸液外滲、阻塞、脫落概率小、不易刮傷皮膚等優(yōu)點，同時可減少穿刺次數(shù)或反復(fù)退針以及缺血缺氧對靜脈的損傷，降低感染概率和皮下血腫的發(fā)生，從而減少靜脈炎發(fā)生。如本文結(jié)果顯示，腋靜脈組靜脈炎的發(fā)生顯著低于頭皮靜脈組和四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

四肢淺靜脈組保留留置針時間與頭皮靜脈組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但靜脈炎的發(fā)生顯著低于頭皮靜脈組，而皮下血腫的發(fā)生顯著高于頭皮靜脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示留置針留置時間稍長或穿刺次數(shù)過多頭皮靜脈易發(fā)生靜脈炎、脫落(多見于固定不牢)，而四肢淺靜脈易發(fā)生皮下血腫、阻塞(易折管)。輸液外滲的發(fā)生總體上四肢淺靜脈組與頭皮靜脈組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，如一旦發(fā)生輸液外滲四肢淺靜脈較頭皮靜脈程度嚴(yán)重。皮膚刮傷通常發(fā)生在剃毛或頭皮針脫落時，尤其是新生兒煩躁哭鬧時，表中顯示皮膚刮傷頭皮靜脈組顯著高于四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示頭皮靜脈輸液前剃毛易造成皮膚刮傷，頭皮針脫落尤其對裸露接受治療的新生兒易造成劃傷。

綜上所述，新生兒輸液治療時首選腋靜脈留置輸液，其次選擇外周淺靜脈，盡可能避免頭皮靜脈(尤其是早產(chǎn)兒)。

［1］季春力.新生兒靜脈輸液臨床護(hù)理體會［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2011，35(1):50.

［2］王慧，張成，應(yīng)曉蘆，等.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用探討［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(7):133-134.

［3］賴香菊.Y型留置針單手送管法在無陪護(hù)新生兒中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2008，22(10):909-910.

［4］梁信芳，王龍燕.腋靜脈留置針的操作技巧［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(23):2146.

［5］黃思思，王爭，馬明.超短波治療PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，(5):860-861.

［6］寧寧，朱紅.外科護(hù)理新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:59-60.

［7］Wal Ten D.Implementation of a protocol for the prevention and management of extravasation injuries in the neonatal intensive patient［J］.Int J Evid Based Health，201l，9(2):165-171.

［8］李愛琳.關(guān)于新生兒輸液中靜脈留置針選擇探討［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(16):225.

［9］馮珊.靜脈留置針的臨床護(hù)理新進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(13):41-43.

［10］尹亞捕，羅碧如.婦女兒童醫(yī)院護(hù)理缺陷原因分析及防范措施［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):127-129.

［11］李琴.早產(chǎn)低體重兒早期靜脈營養(yǎng)支持效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(5):426-427.

［12］邵肖梅.實用新生兒學(xué)［M］.第4版﹒北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:823-827.