林洪波，錢衛(wèi)平，湯惠茹，魏蔚霞

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036)

在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-em-bryo transfer，IVF-ET)助孕治療中，輸卵管因素造成的不孕占40%以上［1］，這些患者常合并輸卵管積水，已有研究表明，輸卵管積水對胚胎的毒性作用以及子宮內(nèi)膜容受性有影響，從而降低了IVF助孕的臨床妊娠率［2］，如何恰當(dāng)?shù)靥幚磔斅压芊e水提高IVF助孕治療的臨床妊娠率，是生殖醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生需要共同探討的問題，本研究回顧性分析了132例輸卵管積水患者經(jīng)過3種不同處理輸卵管積水的方式后IVF助孕結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010～2012年12月在我科因輸卵管因素的不孕癥行IVF/ICSI助孕治療的患者234例，其中合并輸卵管積水的患者132例，排除標(biāo)準(zhǔn):合并多囊卵巢綜合征;合并子宮內(nèi)膜異位癥;合并卵巢儲(chǔ)備功能低下;非輸卵管積水原因已行患者切除手術(shù)。根據(jù)不同處理輸卵管積水的方式，將132例患者分為3組，其中經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)28例(A組)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)40例(B組)，行患側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)+遠(yuǎn)端造口術(shù)的64例(C組)。三組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較

1.2 方法 超促排卵方案、受精方式和黃體支持方案，常規(guī)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)長方案:于前一周期黃體中期肌肉注射曲普瑞林(商品名:達(dá)菲林，3.75 mg/支，益普生，天津)1.875 mg，降調(diào)節(jié)后10～14日給予促性腺激素(Gn)(商品名:果納芬，雪蘭諾，瑞士;麗申寶，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn))150～225 U/d，直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)時(shí)停止;常規(guī)GnRH-a短方案:月經(jīng)第二天開始使用曲普瑞林0.1 mg，月經(jīng)第三天加用Gn同長方案，直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)時(shí)停止。受精方式為常規(guī)受精I(xiàn)VF或單精子注射ICSI，移植后給予以黃體酮40 mg/d黃體支持治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 移植后14天左右查血hCG，生化妊娠:血hCG≥ 5 mlU/ml，連續(xù)檢查有升高趨勢，B超未見宮內(nèi)有胎囊;臨床妊娠:移植后4周，B超檢查提示宮內(nèi)有孕囊及胎芽、心管搏動(dòng);移植后5周B超檢查見孕囊超過2個(gè)為多胎妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控制性超促排卵結(jié)果比較 各組間Gn天數(shù)、Gn總量、受精率、卵裂率、移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，HCG日的雌二醇水平、獲卵數(shù)、受精率、獲胚數(shù)A組均低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組和C組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者控制性超排卵結(jié)果比較

2.2 助孕結(jié)局比較 A組的胚胎種植率、臨床妊娠率低于B組和C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組和C組的胚胎種植率、臨床妊娠率，流產(chǎn)率、多胎發(fā)生率、宮外孕發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表3。

表3 三組患者助孕結(jié)局比較

3 討論

輸卵管積水是指各種原因造成輸卵管遠(yuǎn)端阻塞最終導(dǎo)致輸卵管管壁擴(kuò)張和液體積聚的病理改變過程，與既往的盆腔感染、臨近器官的感染或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，已有大量研究結(jié)果表明，輸卵管積水可明顯降低IVF-ET的臨床妊娠率［3］，目前輸卵管積水降低IVF助孕臨床妊娠率的具體機(jī)制尚不明確，重要因素是輸卵管積水對胚胎的毒性作用方面［4］，其次輸卵管積水可能對子宮內(nèi)膜容受性有影響，例如降低子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物如整合素的表達(dá)水平，從而導(dǎo)致胚胎種植率的下降［5］;再者輸卵管積水容易導(dǎo)致為宮腔積液，影響子宮內(nèi)膜的形態(tài)，同時(shí)輸卵管積水能減少內(nèi)膜下血流，改變精子運(yùn)動(dòng)以及抑制受精過程，從而對IVF助孕結(jié)局產(chǎn)生不利的影響［6］，并且輸卵管積液中的炎性、免疫性因子對胚胎的發(fā)育也不利，易導(dǎo)致胚胎停育，引起流產(chǎn)［7］。

很早就有研究表明，IVF-ET助孕前處理輸卵管積水有助于明顯提高IVF臨床妊娠率，但在IVF-ET治療過程中如何預(yù)先處理輸卵管積水，目前無統(tǒng)一意見［8］，經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)，理論上可通過抽吸輸卵管積液，減輕輸卵管積液對胚胎的毒性作用以及對子宮內(nèi)膜容受性的影響，并且操作簡單，患者心理上也易于接受，但實(shí)踐中這種處理方式效果沒有得到一致的肯定，大多數(shù)研究顯示輸卵管積液穿刺術(shù)不能提高IVF助孕的臨床妊娠率［9，10］，本研究也表明經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)組的胚胎種植率、臨床妊娠率低于對照組，但國內(nèi)外也有研究指出取卵日行輸卵管積液穿刺術(shù)與非處理組相比較，能提高臨床妊娠率［11，12］。

輸卵管積水患側(cè)輸卵管切除術(shù)，能完全阻斷輸卵管積液流向?qū)m腔，減少輸卵管積液對胚胎的毒性作用以及對子宮內(nèi)膜容受性的影響，明顯提高IVF助孕治療的臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率和宮外孕發(fā)生率。既往大量研究都肯定了這一預(yù)處理輸卵管積液的方式［13］，但該預(yù)處理方式也可能存在缺陷，如減少患側(cè)卵巢的血供減少，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，降低卵巢對超促排卵藥物的反應(yīng)性［14］，因此對手術(shù)技巧要求較高，并且是患者在心理上最難以接受的一種預(yù)處理輸卵管積液的一種方式。本研究提示患側(cè)輸卵管切除術(shù)組HCG日的雌二醇水平、獲卵數(shù)、獲胚數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與我院婦產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)操作水平有關(guān)。

目前另一種常見的預(yù)處理輸卵管積水的方式是近端結(jié)扎患側(cè)輸卵管+遠(yuǎn)端造口術(shù)，旨在改善IVF助孕治療的臨床妊娠率的同時(shí)，不影響該側(cè)卵巢的血供，不降低卵巢對超促排卵藥物的反應(yīng)性，由于保留了輸卵管，患者在心理上也容易接受。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，但該處理方式的輸卵管傘端因慢性炎癥可能再次粘連閉合，導(dǎo)致輸卵管積水復(fù)發(fā)，有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，三種處理輸卵管積液的方式各有利弊，選擇合適的預(yù)處理方式，也應(yīng)當(dāng)考慮患者的心理狀態(tài)因素，若患者情緒焦慮，迫切想進(jìn)入IVF助孕周期治療，可選用簡便的經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)，即便新鮮周期助孕失敗，可選用腹腔鏡手術(shù)處理輸卵管積液后再行冷凍移植周期治療;在患者的心理狀態(tài)不能接受切除患側(cè)積水的輸卵管時(shí)，可選用端結(jié)扎患側(cè)輸卵管+遠(yuǎn)端造口術(shù)，在術(shù)后輸卵管積水復(fù)發(fā)或反復(fù)移植失敗時(shí)，可選用切除患側(cè)輸卵管手術(shù)的方式，徹底根治輸卵管積水。

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