胡庭清，劉躍建，滕 鴻

(1.四川省資中縣資州醫(yī)院呼吸科，四川 內(nèi)江 641200;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的合并癥，營養(yǎng)不良不僅可以損害呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能，而且影響呼吸中樞的通氣驅(qū)動以及肺防御機制，延長住院時間。研究表明，在COPD治療過程中，合理的營養(yǎng)支持對改善患者營養(yǎng)狀況、緩解病情、改善患者呼吸功能、早日撤機、改善預(yù)后均有積極作用。近年來，添加谷氨酰胺的強化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被認(rèn)為可以改善免疫狀態(tài)，縮短機械通氣時間和住院時間，并降低器官衰竭發(fā)生率［1］。本研究對32例接受呼吸機治療的COPD患者分別給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)、谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對比研究兩種營養(yǎng)支持方法在血漿部分蛋白、血氣指標(biāo)、預(yù)后等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年3月在四川省人民醫(yī)院呼吸ICU接受呼吸機輔助治療的32例COPD患者，年齡50～80歲，胃腸功能及肝腎功能正常，分為普通組17例和強化組15例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、身高、體重方面無明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者入組時一般情況比較

1.2 方法 兩組患者接受等氮、等熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，熱量攝入為125 kJ/(kg·d)，氮攝入量為0.24 g/(kg·d)，氮熱比為1∶125。兩組患者均通過鼻胃管飼，采用重力勻速滴入，滴速100 ml/h。強化組每日給予口服谷氨酰胺2.5 g qid。兩組患者連續(xù)營養(yǎng)支持治療14天以上。

1.3 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)支持前和支持后第14天測定兩組患者血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白;血氣分析;28天病死率;耐受性觀察:嘔吐、腹瀉、腹脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿蛋白 表2顯示，營養(yǎng)支持14天后兩組患者白蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，前白蛋白和總蛋白結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組營養(yǎng)支持前后血漿蛋白變化

2.2 血氣分析 兩組血氣指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)支持前后血氣分析變化

2.3 28天病死率 兩組患者28天病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同營養(yǎng)支持組病死率結(jié)果

2.4 耐受性結(jié)果 兩組患者均無嘔吐、腹脹病例。普通組有3例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，不影響治療的進(jìn)行。

3 討論

COPD患者中有50%存在中度以上營養(yǎng)不良，需要有創(chuàng)機械通氣的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高。與正常營養(yǎng)的COPD患者相比，營養(yǎng)不良的COPD患者更容易出現(xiàn)高碳酸血癥及撤機困難，病死率顯著高于營養(yǎng)狀況良好的患者。近來臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)營養(yǎng)不良的COPD患者，經(jīng)過一段時間的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，患者的體重增加，各項營養(yǎng)指標(biāo)改善，呼吸肌肌力增加，呼吸功能改善，并發(fā)癥的發(fā)生率降低［2，3］。

營養(yǎng)支持的主要目的是為機體提供必需的熱能、蛋白質(zhì)合成底物、維生素、電解質(zhì)等物質(zhì)，以減輕機體分解代謝，減少肌肉、脂肪的消耗。谷氨酰胺是作為谷氨酸的前體，參與保持谷胱甘肽的儲備，保護(hù)組織細(xì)胞免受氧自由基造成的損傷。肺臟含有豐富的谷氨酰胺合成酶。在空腹和分解代謝狀態(tài)下，它是體內(nèi)最重要的谷氨酰胺釋放器官，且其釋放量與肌肉相當(dāng)。谷氨酰胺是維持肺組織中各種細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的重要底物和調(diào)節(jié)因子，有利于保護(hù)肺組織細(xì)胞免受或減輕微生物內(nèi)毒素、氧自由基、細(xì)胞毒素的損害。正常情況下谷氨酰胺為非必需氨基酸，但對危重和營養(yǎng)不良患者，它是條件必需氨基酸，具有促進(jìn)蛋白合成、防止肌肉過度分解、保護(hù)腸道粘膜、參與免疫細(xì)胞物質(zhì)和能量代謝等作用。在血及組織中谷氨鐵胺含量豐富，其生物利用、代謝、轉(zhuǎn)化均處于較高水平，這與許多直接、間接依賴于谷氨酰胺的代謝作用有關(guān)。正常情況下機體谷氨酰胺含量很豐富，但是COPD患者的血氨基酸譜提示谷氨酰胺濃度下降［4］，表明谷氨酰胺消耗增加或攝取不足，營養(yǎng)不良會進(jìn)一步損害患者的呼吸肌力量和免疫功能，使COPD的死亡率明顯上升，而且不受普通營養(yǎng)支持的影響，必須提供外源性谷氨酰胺才能滿足機體的需求。同時，谷氨酰胺是蛋白質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)因子，能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，減少骨骼肌蛋白的分解，維護(hù)機體瘦組織含量，而營養(yǎng)不良和肌肉組織的消耗是長時間處于分解代謝的危重患者的特征［5，6］。有研究表明，添加谷氨酰胺能改善危重患者的病死率［7］。因此，添加谷氨酰胺對危重患者的營養(yǎng)狀況改善及預(yù)后可能有益。

本研究重點探討強化谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)對使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的COPD患者的作用。結(jié)果顯示:強化組對促進(jìn)機體總蛋白、前白蛋白的合成作用強于普通組。從血氣分析結(jié)果可見，強化谷氨酰胺組和普通EN組營養(yǎng)支持均有助于呼吸功能的改善。28天病死率結(jié)果顯示，兩組死亡率無明顯差別，可能與觀察時間短及病例數(shù)較少有關(guān)。本研究顯示，對接受有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，肝腎功能大致正常的COPD患者，給予強化谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、增強呼吸功能。

COPD患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有降低，在急性發(fā)作期更明顯，可能與患者病程長、營養(yǎng)狀況差，在急性發(fā)作期感染加重營養(yǎng)不良有關(guān)。因此在對COPD患者的治療過程中，補充谷氨酰胺不僅此強化了營養(yǎng)支持，同時也調(diào)節(jié)了免疫功能，具有很好的臨床價值。

［1］吳國豪.實用臨床營養(yǎng)學(xué)［M］.復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:230-250

［2］周會敏，王茂筠，姚蓉，等.靜脈營養(yǎng)對慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(6):62-65.

［3］張和平，王亞慧，吳正霞，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對慢性阻塞性肺病患者肺功能的影響［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2005，2(4):64-65.

［4］劉長庭，楊建軍，王德龍，等.慢性阻塞性肺病患者血漿氨基酸含量的變化［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2000，8(3):173-175.

［5］樊躍平，于健春.谷氨酰胺對細(xì)胞因子水平的影響［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，13(3):173-176.

［6］閆莉，劉春霞，魏欣，等.谷氨酰胺對慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)和抗氧化治療的作用［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，16:2277-2279.

［7］Gordon S.Effect of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition on Mortality in Critically Ill Patients［J］.Sacks Nutr Clin Pract，2011，26:44-47.