李國艷，周維品，李 佳

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041;2.成都市雙流縣中醫(yī)院，四川 成都 610212)

肛腸疾病屬臨床常見疾病，人群患病率較高。肛門區(qū)由骶2～4神經(jīng)支配，特別齒狀線以下，對痛覺尤其敏感;此外肛門部皮膚菲薄，是機(jī)體痛覺最敏感的部位之一，即使輕微刺激，也會產(chǎn)生劇烈疼痛［1］。肛腸手術(shù)一般比較短小，其日間化是目前臨床發(fā)展趨勢。既要滿足患者、術(shù)者的手術(shù)時(shí)需要，又要保障術(shù)后患者盡快恢復(fù)以利出院是目前臨床麻醉面臨的主要問題。近年我們采取蛛網(wǎng)膜下腔單純注射小劑量等比重布比卡因取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～10月在成都市雙流縣中醫(yī)院擇期行肛門直腸手術(shù)患者60例，年齡20～65歲，體重50～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位感染、血腫;凝血功能異常;脊柱畸形;患者拒絕椎管內(nèi)麻醉;硬膜外穿刺后腰穿針置入困難或腦脊液回流不暢放棄蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的。分為A、B兩組各30例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)比較

1.2 麻醉方法 入室監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、氧分壓(SpO2)，建立靜脈通道，輸入林格氏液400 ml。兩組患者均于側(cè)臥位下用上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)AS-E/S型腰硬聯(lián)合麻醉包，L3～L4間隙向頭端進(jìn)行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入25號針內(nèi)針，見腦脊液回流后注入等比重布比卡因(批號:130307上海禾豐制藥有限公司)A組2.5 mg，B組 5 mg，速度均為 1 ml/30 s［2］，局麻藥用 0.75% 布比卡因1 ml稀釋至3 ml，退出針內(nèi)針，硬膜外向頭端置入導(dǎo)管3 cm。麻醉操作完成后立即取手術(shù)體位膀胱結(jié)石位。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中每2分鐘記錄一次血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、SpO2。記錄感覺阻滯起效時(shí)間:注入局麻藥后每2分鐘針刺肛周皮膚至完全無痛的時(shí)間;感覺阻滯持續(xù)時(shí)間:患者自覺肛周皮膚疼痛時(shí)間。記錄給藥后5分鐘下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況，運(yùn)動阻滯評分采用改良的Bromage評分方法:無運(yùn)動阻滯為0級;不能抬下肢(屈髖)為1級;不能屈膝為2級;不能屈踝為 3 級［3，4］。運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間為評分恢復(fù)至0級時(shí)間。記錄術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血流動力學(xué)及SpO2變化 與注藥前基礎(chǔ)值比較，兩組SBP、DBP、HR、SpO2變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，見表2。

表2 注藥后兩組血流動力學(xué)及SpO2變化

2.2 兩組患者感覺阻滯起效、持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動阻滯時(shí)間比較 A組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動阻滯時(shí)間均少于B組(t分別為34.73，49.72，均P ＜ 0.01)，Bromage評分與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.30，P ＜ 0.01)

表3 兩組患者感覺阻滯起效、持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動阻滯時(shí)間比較

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 兩組惡心嘔吐、術(shù)后頭痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組尿潴留發(fā)生率少于B組(χ2=4.043，P＜ 0.05)，見表4。

3 討論

肛腸手術(shù)日趨日間化，如何在保證手術(shù)順利的情況下盡快使患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)正常，以便患者盡早回家康復(fù)是麻醉目前需要解決的問題。目前肛腸手術(shù)臨床麻醉方式分為:①全麻:因其所需專業(yè)技術(shù)、設(shè)備和費(fèi)用高等問題臨床實(shí)施較少;②局部浸潤麻醉:有效果欠佳、局部水腫影響外科醫(yī)生操作等缺點(diǎn)［5］;③骶麻:屬于硬膜外腔麻醉，成人存在解剖變異大、操作失敗率高、容易損傷靜脈叢、局麻藥吸收快易致中毒的缺點(diǎn)［6］;④小劑量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:目前基層醫(yī)院臨床上采用，丁永英等［7］認(rèn)為局麻藥直接作用于脊髓具有用藥量小、術(shù)中鎮(zhèn)痛明確，血流動力學(xué)穩(wěn)定、肌松良好、感覺阻滯完善、運(yùn)動阻滯輕而利于術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)的特點(diǎn)，尤其適合肛門會陰部手術(shù)的臨床應(yīng)用。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 (n)

國內(nèi)臨床上使用較多的為鹽酸布比卡因，布比卡因?yàn)轷０奉惥植柯樽硭?，腰麻常?.5% ～0.75%濃度，劑量8～12 mg，起效時(shí)間需5～10分鐘，可維持2～2.5小時(shí)［8］。但此劑量易致術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間延長、尿潴留等不良反應(yīng)，不利于日間手術(shù)的應(yīng)用［9］。李顯華等證實(shí)0.75%布比卡因0.5 ml+芬太尼15 μg是國人腰麻進(jìn)行肛腸日間手術(shù)較為適合的麻醉用藥劑量［10］。張群華等證實(shí)4～5 mg布比卡因鞍區(qū)麻醉就能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，麻醉維持時(shí)間顯著縮短，對骶神經(jīng)影響較小，肌張力和排尿功能恢復(fù)快，術(shù)后未發(fā)生尿潴留、惡心、嘔吐及頭痛等不良反應(yīng)，有利于患者早期下床活動［11］。Gudaityte 等［12］也證實(shí) 4 mg 重比重布比卡因能夠產(chǎn)生同5 mg相同的感覺運(yùn)動阻滯水平，只是阻滯時(shí)間縮短，恢復(fù)更快。本研究顯示兩組患者給藥后血流動力學(xué)變化均不明顯(P＞0.05)，可能與給藥前預(yù)補(bǔ)液以及兩組局麻藥的劑量都較小有關(guān)。本研究顯示更小劑量2.5 mg的布比卡因，也能阻滯感覺神經(jīng)，且運(yùn)動阻滯時(shí)間與5 mg組比較有明顯差異，感覺阻滯時(shí)間也大大縮短(P＜0.01)，這可能是由于局麻藥分子沉積在脊髓后根周圍，小的有髓軸突-Aδ感覺神經(jīng)纖維(直徑1～4 μm)最先被阻滯，造成沖動消失［13］，Aδ類纖維主要是皮膚痛溫覺傳入纖維，而運(yùn)動神經(jīng)纖維較粗大，此局麻藥劑量尚不足以引起其阻滯，故出現(xiàn)了感覺、運(yùn)動阻滯的分離表現(xiàn)。Gurbet等［14］也有2.5 mg小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼25 μg的報(bào)道，且為坐位下進(jìn)行麻醉，可滿足手術(shù)需要。

本研究中兩組的術(shù)后惡心嘔吐及頭痛發(fā)生概率都比較少，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但5 mg組的尿潴留發(fā)生率較高(P＜0.05)，可能因?yàn)? mg阻滯了支配膀胱的神經(jīng)骶2～骶4，導(dǎo)致膀胱逼尿肌較長時(shí)間的麻痹引起［15］。本研究患者運(yùn)動阻滯輕，感覺阻滯時(shí)間短，尿潴留的發(fā)生率低。

本研究表明，小劑量等比重的布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，能夠提供良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛，較短的感覺運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間，對于日間肛腸手術(shù)是非常重要的，可以使患者及早恢復(fù)行走，離開醫(yī)院，且術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥也較少，是基層醫(yī)療單位方便采用的麻醉方式。

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