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        鈣劑和Vit D對女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情穩(wěn)定患者骨密度的影響

        2014-11-05 10:30:28李江濤鄧文郁謝功華
        實用醫(yī)院臨床雜志 2014年4期

        李江濤,鄧文郁,謝功華,張 杰,陳 芍,肖 嵐

        (四川省宜賓市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川 宜賓 644000)

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是以全身免疫異常而導(dǎo)致多器官受累為特征的自身免疫性疾病,以女性多發(fā),尤其是育齡期女性多見。大多數(shù)病情穩(wěn)定的SLE患者需要長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCs)維持治療。GCs是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的原因[1],鈣劑和Vit D的足夠攝入被認(rèn)為是任何骨質(zhì)疏松癥治療方案中最基本的要素[2]。為觀察鈣劑和WitD能否預(yù)防處于穩(wěn)定期的SLE女性患者骨質(zhì)疏松,本文回顧性分析了89例處于穩(wěn)定期的SLE女性和50例健康體檢的骨密度資料,并進(jìn)行總結(jié),以期為臨床提供可靠的證據(jù)和經(jīng)驗。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2007年6月至2013年12月在我科就診的門診和住院確診的女性SLE患者89例,年齡(17~56)歲[(38±15)歲],年齡中位數(shù) 39.6歲;病程(2.5 ~19.5)年[(5.3±4.1)年],病程中位數(shù)5.5年。其中服用鈣劑+Vit D(鈣劑+Vit D組)57例,年齡(17~48)歲[(36±13)歲],病程(2.5~8.9)年[(5.1±2.9)年];未用鈣劑+Vit D(未用鈣劑+Vit D 組)32例,年齡(24~56)歲[(42±18)歲],病程(3.0 ~19.5)年[(5.6±4.5)年]。鈣劑+Vit D 組是在治療SLE藥物(GCs和免疫抑制劑)的基礎(chǔ)上常規(guī)服用鈣劑+Vit D制劑,每年不少于11個月;未用鈣劑+Vit D組是每年服用鈣劑+Vit D制劑少于3個月。鈣劑用法:鈣爾奇D片(輝瑞惠氏,鈣元素600 mg+Vit D 125 IU)600 ~1200 mg q.n。Vit D 制劑用法:阿法骨化醇軟膠囊 1 μg q.o.d.或 q.d.或者骨化三醇膠丸0.25~0.5 μg q.d.。選擇2013年7~12月在我院體檢中心進(jìn)行骨密度檢測的50名女性健康體檢者(健康體檢組)為對照,年齡(40±12)歲,年齡中位數(shù)41.0歲。SLE組和健康體檢組、鈣劑+Vit D組與未用鈣劑+Vit D組在年齡和病程方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):符合我國SLE診療指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];女性;狼瘡病情穩(wěn)定,狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)<5分;GCs使用量:強(qiáng)的松≤10 mg/d或甲潑尼龍片≤8 mg/d。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重心腎疾病;合并糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺疾病;使用除了鈣劑或/和Vit D外的抗骨質(zhì)疏松藥物,如二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素類等;排除近期行鋇劑或碘劑檢查者。②骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

        1.3 骨密度測定 采用雙能X射線骨密度儀(lunar prodigy DXA,美國GE公司)測定SLE患者的LI~L4和雙股骨頸的骨密度,測量單位為g/cm2。專人操作,每天測量前用標(biāo)準(zhǔn)體模校正后進(jìn)行。為了避免骨密度軟件包T值和Z值對年齡使用范圍的影響,統(tǒng)一采用骨密度值測量單位g/cm2為統(tǒng)計分析單位。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,根據(jù)方差齊性與否采用t檢驗或 t'檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 SLE患者與健康體檢者骨密度比較 見表1。與健康體檢組相比,SLE組患者的腰椎和股骨頸骨密度均明顯降低(P<0.05)。診斷骨質(zhì)疏松SLE組35例(39.33%),健康體檢組7例(14.00%)。SLE組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于健康體檢組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.7383,P=0.0018)。

        表1 SLE患者與健康體檢者骨密度比較 (g/cm2)

        2.2 SLE服用鈣劑+Vit D組和未用鈣劑+Vit D組骨密度比較 見表2。未用鈣劑+Vit D組的腰椎和股骨頸骨密度均顯著低于服用鈣劑+Vit D組(P=0.0001和P<0.0001)。未用鈣劑+Vit D組診斷骨質(zhì)疏松23例(71.88%),其中發(fā)現(xiàn)椎體壓縮骨折5例,股骨頭壞死2例,骨量減少9例;鈣劑+Vit D組骨密度正常 26例,診斷骨質(zhì)疏松 12例(21.05%),骨量減少19例,未發(fā)現(xiàn)椎體壓縮骨折和股骨頭壞死。未用鈣劑+Vit D組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于鈣劑+Vit D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.1852,P<0.0001);骨量減少發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(28.1%vs 33.3%;χ2=0.2578,P=0.6116)。

        表2 鈣劑+Vit D組和未用鈣劑+Vit D組骨密度比較 (g/cm2)

        3 討論

        最近10多年是我國風(fēng)濕免疫專業(yè)發(fā)展最快的時期,SLE患者的治療由單純的GCs治療到GCs、改善病情藥、生物制劑、免疫吸附等聯(lián)合方案,預(yù)后明顯改善,10年生存率高達(dá)80% ~90%以上。小劑量GCs(強(qiáng)的松≤10 mg或甲潑尼龍≤8 mg)仍然是SLE患者的長期維持的基本藥物,尤其是處于穩(wěn)定期的患者。目前SLE所引起的并發(fā)癥也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,其中即包括繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和脆性骨折[5]。使用GCs沒有“安全”的最小劑量或最短療程可以避免其引起的骨量流失[6,7]。小劑量GCs長期治療的患者骨質(zhì)疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis,GIOP)發(fā)生率高達(dá) 30% ~50%[1],GCs主要通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡,促進(jìn)破骨細(xì)胞活性,從而減少骨量,降低骨強(qiáng)度,引發(fā)骨質(zhì)疏松癥,甚至發(fā)生骨折[1,6]。一項關(guān)于GIOP的骨折風(fēng)險的研究顯示,無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥,GCs治療患者的骨折風(fēng)險均顯著增加(P<0.05),其髖部和椎體骨折相對風(fēng)險分別是對照組的2~4倍,其中應(yīng)用GCs劑量 >10 mg/d、持續(xù)治療90天以上的患者,髖部和椎體的骨折相對風(fēng)險分別是對照組的7倍和17倍[8]。

        本回顧性研究發(fā)現(xiàn),長期服用小劑量GCs處于穩(wěn)定期SLE女性患者的腰椎和股骨頸骨密度明顯低于健康體檢組,骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于健康體檢組,說明長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素對SLE患者的骨流失和骨質(zhì)疏松是高危險因素。有研究表明GCs治療早期即引起骨量顯著流失,最初3個月骨量流失率高達(dá)8%左右,骨折風(fēng)險增加75%[9],因此,臨床要更加重視GIOP的預(yù)防,需要進(jìn)行早期干預(yù)措施。

        鈣和VitD顯著增加骨密度,逆轉(zhuǎn)GC導(dǎo)致的骨丟失[10],有效預(yù)防GIOP。研究薈萃分析顯示:補(bǔ)充鈣和VitD顯著減少GC導(dǎo)致的腰椎骨流失[11]。本研究中57例常規(guī)加用鈣劑+VitD組的腰椎和股骨頸骨密度明顯高于32例未加用鈣和VitD組。骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于服用鈣劑+VitD組,前者明顯低于后者(P<0.0001),并且后者出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度較重,甚至出現(xiàn)椎體壓縮骨折和股骨頭壞死。本研究驗證了對長期小劑量GCs的病情處于穩(wěn)定的SLE女性患者常規(guī)加用鈣劑+VitD能夠很好地預(yù)防骨量降低和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

        本研究的89例SLE女性患者人群雖然基線穩(wěn)定,具有可比性。未用鈣劑+VitD組,年齡稍大,病程相對較長,其對疾病的認(rèn)識和用藥意識上可能存在差異,造成醫(yī)囑依從性差,顯示出加強(qiáng)SLE患者的健康教育的必要性。本研究未考慮對女性是否絕經(jīng)進(jìn)行亞組分析,可能對本次研究結(jié)果存在干擾。

        綜上所述,SLE女性患者雖然病情處于穩(wěn)定,仍要注意由于要長期服用GCs存在骨量降低和骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險,加強(qiáng)患者健康教育,提高患者對疾病的認(rèn)識,很好地補(bǔ)充鈣劑和VitD能夠預(yù)防和避免骨量降低和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

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