李江濤，鄧文郁，謝功華，張 杰，陳 芍，肖 嵐

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 宜賓 644000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是以全身免疫異常而導(dǎo)致多器官受累為特征的自身免疫性疾病，以女性多發(fā)，尤其是育齡期女性多見。大多數(shù)病情穩(wěn)定的SLE患者需要長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCs)維持治療。GCs是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的原因［1］，鈣劑和Vit D的足夠攝入被認(rèn)為是任何骨質(zhì)疏松癥治療方案中最基本的要素［2］。為觀察鈣劑和WitD能否預(yù)防處于穩(wěn)定期的SLE女性患者骨質(zhì)疏松，本文回顧性分析了89例處于穩(wěn)定期的SLE女性和50例健康體檢的骨密度資料，并進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供可靠的證據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2013年12月在我科就診的門診和住院確診的女性SLE患者89例，年齡(17～56)歲［(38±15)歲］，年齡中位數(shù) 39.6歲;病程(2.5 ～19.5)年［(5.3±4.1)年］，病程中位數(shù)5.5年。其中服用鈣劑+Vit D(鈣劑+Vit D組)57例，年齡(17～48)歲［(36±13)歲］，病程(2.5～8.9)年［(5.1±2.9)年］;未用鈣劑+Vit D(未用鈣劑+Vit D 組)32例，年齡(24～56)歲［(42±18)歲］，病程(3.0 ～19.5)年［(5.6±4.5)年］。鈣劑+Vit D 組是在治療SLE藥物(GCs和免疫抑制劑)的基礎(chǔ)上常規(guī)服用鈣劑+Vit D制劑，每年不少于11個月;未用鈣劑+Vit D組是每年服用鈣劑+Vit D制劑少于3個月。鈣劑用法:鈣爾奇D片(輝瑞惠氏，鈣元素600 mg+Vit D 125 IU)600 ～1200 mg q.n。Vit D 制劑用法:阿法骨化醇軟膠囊 1 μg q.o.d.或 q.d.或者骨化三醇膠丸0.25～0.5 μg q.d.。選擇2013年7～12月在我院體檢中心進(jìn)行骨密度檢測的50名女性健康體檢者(健康體檢組)為對照，年齡(40±12)歲，年齡中位數(shù)41.0歲。SLE組和健康體檢組、鈣劑+Vit D組與未用鈣劑+Vit D組在年齡和病程方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):符合我國SLE診療指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;女性;狼瘡病情穩(wěn)定，狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)＜5分;GCs使用量:強(qiáng)的松≤10 mg/d或甲潑尼龍片≤8 mg/d。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重心腎疾病;合并糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺疾病;使用除了鈣劑或/和Vit D外的抗骨質(zhì)疏松藥物，如二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素類等;排除近期行鋇劑或碘劑檢查者。②骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

1.3 骨密度測定 采用雙能X射線骨密度儀(lunar prodigy DXA，美國GE公司)測定SLE患者的LI～L4和雙股骨頸的骨密度，測量單位為g/cm2。專人操作，每天測量前用標(biāo)準(zhǔn)體模校正后進(jìn)行。為了避免骨密度軟件包T值和Z值對年齡使用范圍的影響，統(tǒng)一采用骨密度值測量單位g/cm2為統(tǒng)計分析單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)方差齊性與否采用t檢驗或 t'檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者與健康體檢者骨密度比較 見表1。與健康體檢組相比，SLE組患者的腰椎和股骨頸骨密度均明顯降低(P＜0.05)。診斷骨質(zhì)疏松SLE組35例(39.33%)，健康體檢組7例(14.00%)。SLE組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于健康體檢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.7383，P=0.0018)。

表1 SLE患者與健康體檢者骨密度比較 (g/cm2)

2.2 SLE服用鈣劑+Vit D組和未用鈣劑+Vit D組骨密度比較 見表2。未用鈣劑+Vit D組的腰椎和股骨頸骨密度均顯著低于服用鈣劑+Vit D組(P=0.0001和P＜0.0001)。未用鈣劑+Vit D組診斷骨質(zhì)疏松23例(71.88%)，其中發(fā)現(xiàn)椎體壓縮骨折5例，股骨頭壞死2例，骨量減少9例;鈣劑+Vit D組骨密度正常 26例，診斷骨質(zhì)疏松 12例(21.05%)，骨量減少19例，未發(fā)現(xiàn)椎體壓縮骨折和股骨頭壞死。未用鈣劑+Vit D組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于鈣劑+Vit D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.1852，P＜0.0001);骨量減少發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(28.1%vs 33.3%;χ2=0.2578，P=0.6116)。

表2 鈣劑+Vit D組和未用鈣劑+Vit D組骨密度比較 (g/cm2)

3 討論

最近10多年是我國風(fēng)濕免疫專業(yè)發(fā)展最快的時期，SLE患者的治療由單純的GCs治療到GCs、改善病情藥、生物制劑、免疫吸附等聯(lián)合方案，預(yù)后明顯改善，10年生存率高達(dá)80% ～90%以上。小劑量GCs(強(qiáng)的松≤10 mg或甲潑尼龍≤8 mg)仍然是SLE患者的長期維持的基本藥物，尤其是處于穩(wěn)定期的患者。目前SLE所引起的并發(fā)癥也越來越受到臨床醫(yī)生的重視，其中即包括繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和脆性骨折［5］。使用GCs沒有“安全”的最小劑量或最短療程可以避免其引起的骨量流失［6，7］。小劑量GCs長期治療的患者骨質(zhì)疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)發(fā)生率高達(dá) 30% ～50%［1］，GCs主要通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性，從而減少骨量，降低骨強(qiáng)度，引發(fā)骨質(zhì)疏松癥，甚至發(fā)生骨折［1，6］。一項關(guān)于GIOP的骨折風(fēng)險的研究顯示，無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥，GCs治療患者的骨折風(fēng)險均顯著增加(P＜0.05)，其髖部和椎體骨折相對風(fēng)險分別是對照組的2～4倍，其中應(yīng)用GCs劑量 ＞10 mg/d、持續(xù)治療90天以上的患者，髖部和椎體的骨折相對風(fēng)險分別是對照組的7倍和17倍［8］。

本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，長期服用小劑量GCs處于穩(wěn)定期SLE女性患者的腰椎和股骨頸骨密度明顯低于健康體檢組，骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于健康體檢組，說明長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素對SLE患者的骨流失和骨質(zhì)疏松是高危險因素。有研究表明GCs治療早期即引起骨量顯著流失，最初3個月骨量流失率高達(dá)8%左右，骨折風(fēng)險增加75%［9］，因此，臨床要更加重視GIOP的預(yù)防，需要進(jìn)行早期干預(yù)措施。

鈣和VitD顯著增加骨密度，逆轉(zhuǎn)GC導(dǎo)致的骨丟失［10］，有效預(yù)防GIOP。研究薈萃分析顯示:補(bǔ)充鈣和VitD顯著減少GC導(dǎo)致的腰椎骨流失［11］。本研究中57例常規(guī)加用鈣劑+VitD組的腰椎和股骨頸骨密度明顯高于32例未加用鈣和VitD組。骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于服用鈣劑+VitD組，前者明顯低于后者(P＜0.0001)，并且后者出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度較重，甚至出現(xiàn)椎體壓縮骨折和股骨頭壞死。本研究驗證了對長期小劑量GCs的病情處于穩(wěn)定的SLE女性患者常規(guī)加用鈣劑+VitD能夠很好地預(yù)防骨量降低和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

本研究的89例SLE女性患者人群雖然基線穩(wěn)定，具有可比性。未用鈣劑+VitD組，年齡稍大，病程相對較長，其對疾病的認(rèn)識和用藥意識上可能存在差異，造成醫(yī)囑依從性差，顯示出加強(qiáng)SLE患者的健康教育的必要性。本研究未考慮對女性是否絕經(jīng)進(jìn)行亞組分析，可能對本次研究結(jié)果存在干擾。

綜上所述，SLE女性患者雖然病情處于穩(wěn)定，仍要注意由于要長期服用GCs存在骨量降低和骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險，加強(qiáng)患者健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)識，很好地補(bǔ)充鈣劑和VitD能夠預(yù)防和避免骨量降低和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

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