賀凡丁，盧 漫，岳林先，王 躍，張 斌，盧 冰，武曉靖

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.超聲科，b.骨科，四川 成都 610072)

2008年5月12日四川汶川的7.8級(jí)大地震，大量的房屋倒塌導(dǎo)致許多擠壓傷員。在本次救災(zāi)工作中，我院收治地震傷員2964例，其中擠壓傷傷員占23.3%［1］。本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)地震后一年仍然具有周?chē)窠?jīng)損傷癥狀的傷員進(jìn)行隨訪觀察，探討地震所致的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的超聲特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2012年3月我院骨科、地震康復(fù)中心和四川省綿竹市板房醫(yī)院康復(fù)科的具有周?chē)窠?jīng)損傷癥狀的5.12汶川大地震傷員35例，其中男22例，女13例，年齡(47±0.7)歲。均在不同醫(yī)院行肌電圖和超聲檢查，并行外科手術(shù)治療，現(xiàn)仍具有周?chē)窠?jīng)損傷癥狀。

1.2 超聲檢查 使用GE-LOGIQ9彩超，寬頻線陣探頭，頻率6～12 MHz。受檢者體位應(yīng)便于長(zhǎng)時(shí)間保持，一般取俯臥位或仰臥位，將探頭置于傷側(cè)肢體周?chē)窠?jīng)走行處逐段掃查，必要時(shí)需與健側(cè)肢體作對(duì)比。觀察周?chē)窠?jīng)是否連續(xù)，神經(jīng)瘤形成的部位、大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)及其與周?chē)M織有無(wú)粘連等。檢查時(shí)要用力適中，避免神經(jīng)瘤受壓變形，亦可適當(dāng)加壓，了解加壓時(shí)傷員有無(wú)疼痛感或疼痛感有無(wú)加重。

2 結(jié)果

檢出創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤共19個(gè)。發(fā)生于坐骨神經(jīng)6個(gè)，腓總神經(jīng)3個(gè)，脛神經(jīng)及其分支3個(gè)，正中神經(jīng)3個(gè)，橈神經(jīng)2個(gè)，尺神經(jīng)2個(gè)。瘤體最小的約0.8 cm×0.4 cm，最大的約2 cm×3 cm。16個(gè)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤呈梭形或類圓形的弱回聲團(tuán)，3個(gè)神經(jīng)瘤形態(tài)不規(guī)則，神經(jīng)瘤的邊界均清晰，內(nèi)部回聲均勻，未探及神經(jīng)束回聲，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。術(shù)前超聲診斷9個(gè)發(fā)生在截肢傷員的殘肢神經(jīng)末端(47.4%)，2個(gè)發(fā)生在神經(jīng)完全離斷的斷端(10.5%)，2個(gè)發(fā)生在神經(jīng)部分?jǐn)嗔烟?10.5%)，2個(gè)是瘢痕卡壓神經(jīng)所致(10.5%)，4個(gè)發(fā)生在神經(jīng)吻合口(21.1%)。術(shù)中證實(shí)1例誤診，將被瘢痕卡壓所致的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤誤診為神經(jīng)部分?jǐn)嗔押笊窠?jīng)瘤形成。

圖1 正中神經(jīng)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤

圖2 下肢截肢后坐骨神經(jīng)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤

3 討論

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤是周?chē)窠?jīng)損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥［2］。當(dāng)周?chē)窠?jīng)連續(xù)性中斷時(shí)，遠(yuǎn)端殘枝細(xì)胞外基質(zhì)中的纖維母細(xì)胞所釋放的神經(jīng)生長(zhǎng)因子和去神經(jīng)的施萬(wàn)細(xì)胞所表達(dá)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體，為軸索的重新生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利的環(huán)境，如果中間間隔太寬不能搭橋，神經(jīng)纖維連同施萬(wàn)細(xì)胞及神經(jīng)束膜過(guò)度而雜亂的增生，便在纖維血管基質(zhì)中形成小型的纏繞束，即創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤［3］。

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤能引起疼痛、感覺(jué)異常，導(dǎo)致功能障礙。［4］國(guó)外的研究認(rèn)為只有10%的神經(jīng)瘤出現(xiàn)頑固性疼痛［5］。而本組隨訪的34位地震傷員多在地震發(fā)生時(shí)因墜落、壓砸、擠壓，且長(zhǎng)時(shí)間、多處、大面積受壓，多數(shù)有多條神經(jīng)同時(shí)受損［6］，雖經(jīng)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療，仍有20位(約占59%)傷員具有周?chē)窠?jīng)癥狀，表現(xiàn)為相對(duì)應(yīng)區(qū)域的肌肉運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常，其中截肢傷員常伴有幻肢痛。17例傷員行超聲檢查時(shí)，經(jīng)探頭適當(dāng)加壓后，均有明顯加重的疼痛感或相應(yīng)周?chē)窠?jīng)支配區(qū)域的麻木感。

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤可根據(jù)神經(jīng)連續(xù)與否，分為神經(jīng)不完全損傷性神經(jīng)瘤和完全離斷性神經(jīng)瘤［2］。兩者的二維超聲聲像圖各有不同，較易區(qū)分;彩色多普勒超聲均表現(xiàn)為神經(jīng)瘤內(nèi)部未探及明顯的血流信號(hào)。神經(jīng)不完全損傷性神經(jīng)瘤表現(xiàn)為神經(jīng)外膜連續(xù)或部分中斷，內(nèi)部神經(jīng)束回聲不清晰，損傷的近端膨大，呈梭形或“駝峰形”，此類應(yīng)注意與神經(jīng)局部水腫相鑒別。完全離斷性神經(jīng)瘤表現(xiàn)為在神經(jīng)斷端探及弱回聲團(tuán)灶，內(nèi)無(wú)線狀的束膜回聲或可見(jiàn)不規(guī)則的束膜回聲，斷端近端神經(jīng)增粗。截肢傷員斷肢形成的均為完全離斷性神經(jīng)瘤。

本文資料中地震傷員的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤發(fā)生在以下幾種情況:截肢術(shù)后、神經(jīng)完全或部分?jǐn)嗔押?、神?jīng)吻合術(shù)后及瘢痕卡壓處。其中，截肢術(shù)后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤發(fā)生率最高(47.4%)，主要因?yàn)榈卣鸢l(fā)生后醫(yī)療條件受限，部分截肢傷員神經(jīng)殘端未包埋或包埋不理想，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維無(wú)規(guī)律性地雜亂生長(zhǎng)，與增生的纖維結(jié)締組織盤(pán)纏在一起形成神經(jīng)瘤［7］。其次，神經(jīng)部分?jǐn)嗔鸭拔呛闲g(shù)后(約占31.6%)的神經(jīng)外膜或束膜再生時(shí)，若兩斷端排列較為對(duì)齊，較為靠近，再生的軸索會(huì)通過(guò)保存的神經(jīng)束膜管及施萬(wàn)細(xì)胞柱重新建立聯(lián)系，反之，若對(duì)位不良或再生障礙致神經(jīng)纖維無(wú)序生長(zhǎng)，即出現(xiàn)神經(jīng)瘤。再者，瘢痕長(zhǎng)期卡壓(約占10.5%)致卡壓遠(yuǎn)、近端神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜的結(jié)締組織增生和神經(jīng)內(nèi)膜水腫，亦形成膨大的神經(jīng)瘤。

地震傷員因傷體位受限或因手術(shù)改變軟組織的正常解剖位置，加之術(shù)后神經(jīng)與周?chē)M織粘連及牽拉，受檢者的周?chē)窠?jīng)走行往往有別于正常，大大增加了檢查的難度。因此，我們首先要求超聲醫(yī)生應(yīng)熟悉正常周?chē)窠?jīng)的解剖及功能，并熟知某些相對(duì)固定的解剖結(jié)構(gòu)，有助于神經(jīng)瘤的定位。在做檢查時(shí)，我們通常是從正常肢體段的周?chē)窠?jīng)入手，經(jīng)橫切及縱切逐段掃查至病變區(qū)域，檢出神經(jīng)瘤后，先為其定位、然后測(cè)量其大小、再觀察瘤體與周?chē)M織的關(guān)系。極少數(shù)周?chē)窠?jīng)存在先天性解剖變異的可能，容易誤診。綜上所述，高頻超聲檢查不僅能對(duì)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤較準(zhǔn)確地定位，還能檢出神經(jīng)瘤周?chē)欠裼旭：劢M織包裹，是否與活動(dòng)的肌腱粘連，以及與血管的位置關(guān)系，從而為外科手術(shù)提供更多有價(jià)值的信息。

本組研究中，術(shù)前超聲診斷與術(shù)后結(jié)果對(duì)照，符合率為94.7%，有1例定性錯(cuò)誤，誤將瘢痕卡壓所致的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤誤診為神經(jīng)部分?jǐn)嗔押笮纬傻纳窠?jīng)瘤，分析原因?yàn)橹車(chē)窠?jīng)被瘢痕組織長(zhǎng)時(shí)間卡壓后，內(nèi)部神經(jīng)束膜連續(xù)性中斷，被誤認(rèn)為是神經(jīng)部分?jǐn)嗔?。?例發(fā)生在截肢傷員小腿殘肢肌間的弱回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)近端與神經(jīng)相連，經(jīng)超聲探查相連的并非脛神經(jīng)及腓神經(jīng)，手術(shù)證實(shí)該創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤為源于脛神經(jīng)的分支。

地震傷員的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤應(yīng)注意與神經(jīng)水腫相鑒別，鑒別要點(diǎn):①神經(jīng)水腫時(shí)，神經(jīng)外膜連續(xù)，局部膨大的瘤樣回聲形態(tài)規(guī)則，多呈梭形，邊緣規(guī)整，而創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤形狀不一，可為不規(guī)則形，邊緣可不規(guī)整;②神經(jīng)水腫時(shí)，內(nèi)部的神經(jīng)纖維束增粗、回聲減低，但大致連續(xù)、規(guī)整，而創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤內(nèi)部回聲多不均勻，或可見(jiàn)雜亂無(wú)序的線樣回聲;③在隨訪觀察中，神經(jīng)水腫經(jīng)保守治療或解除卡壓后，可恢復(fù)正常，傷員的臨床癥狀可消失，而創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤一旦形成，保守治療無(wú)效，并可逐漸長(zhǎng)大，傷員的癥狀也隨之加重。

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤是神經(jīng)損傷后的常見(jiàn)病，防治方法很多，但多數(shù)效果不佳。地震傷員的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤經(jīng)手術(shù)切除后亦容易復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后定期隨訪尤為重要，高頻超聲檢查作為輔助檢查手段，具有便捷、經(jīng)濟(jì)、對(duì)軟組織敏感、能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)情況的特點(diǎn)，明顯優(yōu)于其他影像檢查手段。對(duì)于地震傷員，尤其是易多發(fā)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的截肢傷員，反復(fù)多次手術(shù)切除瘤體無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)，我們需要選擇更合理的治療方式以降低創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)率或抑制其生長(zhǎng)，以提供高地震傷員的生活質(zhì)量。

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