譚 麗，盧 漫，譚春英

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥之一，它是一種特殊類型的、罕見的異位妊娠。一旦發(fā)生，處理不及時或處理不當，將導致嚴重的大出血、子宮破裂，甚至危及生命［1］。近年來，隨著全球范圍尤其我國剖宮產(chǎn)率的上升，此病的發(fā)生呈逐年上升趨勢，及時診斷和處理可使患者獲得較好的預后，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color doppler scan，TVCDS)是本病最重要的檢查手段，診斷符合率高達93.3%。為探討TVCDS對CSP的臨床診斷價值，本研究對最終病理確診的CSP的TVCDS聲像圖特征及血流頻譜進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2013年11月我院接受診治的，經(jīng)臨床首診為CSP患者45例，孕婦平均年齡28歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術后6個月至10年，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間33～70 d，血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性。

1.2 儀器和方法 使用儀器為GE P6和Siemens S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭 E8C(頻率5～9 MHz)和 EC9-4(頻率 5～9 MHz)，經(jīng)陰道常規(guī)掃查，觀察子宮、宮腔、雙附件區(qū)及盆腔情況，重點觀察宮內是否有孕囊，子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位形態(tài)及內部回聲(著重觀察切口處妊娠囊或團塊與子宮肌層的關系，是完整還是已經(jīng)破裂出血，其侵犯的范圍距子宮漿膜層的最近距離);利用彩色多普勒超聲對患處進行掃查，觀察該處血供情況，為臨床醫(yī)生提供合理的治療方式。

2 結果

2.1 經(jīng)陰道超聲診斷情況 45例初診CSP的病例中，TVCDS與最終病理診斷一致的例數(shù)分別為38例，超聲漏診2例，誤診1例，其余4例超聲及病理均為陰性。TVCDS對CSP診斷靈敏度為95.0%，特異度為80.0%，陽性預測值97.4%，陰性預測值66.7%，診斷符合率93.3%。

2.2 經(jīng)陰道超聲聲像圖特征 38例病理確診CSP患者聲像圖特征呈三型。①空泡型:6例，宮腔內無孕囊，宮腔下段見孕囊樣回聲，與切口瘢痕處分界不清，孕囊直徑5～10 mm，囊內未見卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動，瘢痕處肌層變薄，宮頸內口關閉，CDFI示孕囊與瘢痕處可見點狀血流信號(圖1)。②孕囊型:19例，子宮剖宮產(chǎn)切口處見孕囊，該處肌層明顯增大并隆起，部分孕囊前壁伸入剖宮產(chǎn)切口，孕囊直徑 ＞10 mm，內可見卵黃囊及胚芽組織、原始胎心搏動(圖2)，CDFI示瘢痕肌層內血流信號豐富，并探及低阻力型滋養(yǎng)層血流頻譜(圖3)。③團塊型:13例，子宮增大，宮腔下段瘢痕處可見高回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲雜亂，團塊內可見不規(guī)則無回聲區(qū)，向切口部位漿膜層呈“楔形”生長，并向膀胱方向突起，與子宮肌層界限不清回聲紊亂，子宮峽部前壁與膀胱壁之間肌層菲薄。CDFI顯示，團塊邊緣及內部均見較豐富的血流信號，探及低阻力型頻譜(圖4)。

圖1 空泡型彩超血流顯像

圖2 孕囊型彩超血流顯像

圖3 孕囊型彩超血流頻譜顯像

圖4 團塊型彩超血流顯像

另外根據(jù)團塊或孕囊與子宮肌層的關系，將其分為0～3級［2］:0級，未累及肌層，與肌層分界清楚;1級，稍微累及肌層，與子宮肌層分界較清楚;2級，位于肌層內，與肌層分界不清楚;3級，團塊或孕囊向漿膜層膨出，并向膀胱方向突起。臨床依據(jù)超聲分級采取不同的治療方案。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，指胚胎大部分或全部著床于剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處，此處無正常的肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作極易造成子宮大出血，危及生命。目前其發(fā)生機制尚不明確，多數(shù)學者支持子宮切口缺損學說［4］，即子宮下段剖宮產(chǎn)術后，子宮切口部位沒有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于存在內膜缺損的子宮切口瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。對有剖宮產(chǎn)史的早孕者，應警惕切口處異位妊娠，必要時應常規(guī)進行TVCDS檢查，重點檢查孕囊位置與剖宮產(chǎn)切口的關系。研究顯示，TVCDS可清楚顯示宮腔、宮頸及子宮切口處肌層的形態(tài)、回聲及血供情況，特別是子宮切口瘢痕部位與孕囊的關系，為子宮切口瘢痕妊娠提供客觀可靠的診斷依據(jù)。

由于剖宮產(chǎn)術后瘢痕部位妊娠患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，所以臨床診斷依賴于影像學檢查。剖宮產(chǎn)術后瘢痕部位妊娠的聲像圖表現(xiàn)具有以下特征［5］:①宮腔內及宮頸管內均未見妊娠囊。②宮腔下段瘢痕處可見妊娠囊或不均質團塊，向漿膜層呈“楔形”生長。③妊娠囊或包塊、與膀胱壁之間肌層菲薄，與切口處肌層界限不清，回聲雜亂。④彩色多普勒顯示病變處血流信號豐富，并可測及低阻動脈頻譜。TVCDS可清晰顯示子宮頸峽部瘢痕處的結構以及包塊與之關系，為臨床進一步治療提供可靠的依據(jù)。本組35例患者根據(jù)二維聲像圖表現(xiàn)分為孕囊型、空泡型及團塊型3種類型，又以其與子宮肌層的關系分級為臨床醫(yī)生選擇不同的治療方式提供參考意見。超聲對其治療效果進行跟蹤觀察，可最大限度地減輕患者的痛苦及傷害。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是非常兇險的異位妊娠，會引起術前及術后大出血，危及孕婦生命，早期明確診斷十分重要，而且一經(jīng)確診必須立即終止妊娠。TVCDS檢查，能夠準確地判斷病灶的大小、范圍、距漿膜層距離，觀察肌層的厚度及血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供有力依據(jù)，對臨床擬定治療方案及評估療效都具有重要的指導意義。

［1］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:73-74.

［2］蔡薇，楊太珠，鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義［J］.實用婦產(chǎn)科學雜志，2009，25(10):621-373.

［3］任麗娜，孟濤.子宮切口妊娠的診斷及治療［J］.大連醫(yī)科大學學報，2010，32(2):223-226.

［4］Regnard C，Nosbusch M，F(xiàn)ellemans C，et al.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):289-292.

［5］張愛青，劉朝暉，趙文秋，等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的聲像圖特征及臨床分析［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10(9):622.