彭小嶺，謝清明，曾憲容

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院高壓氧治療中心，四川 成都 610072;2四川省成都軍區(qū)機(jī)關(guān)第一門(mén)診部?jī)?nèi)二科，四川 成都 610011)

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率及病死率在許多發(fā)展中國(guó)家呈上升趨勢(shì)［1］。如何減少腦卒中的發(fā)病率，改善患者的預(yù)后，降低殘疾率，提高生存質(zhì)量，成為人類(lèi)面臨的重大挑戰(zhàn)。有研究表明早期活動(dòng)對(duì)腦卒中患者有益［2～4］。本研究從設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果分析及解釋等多方面采用與國(guó)際接軌的方法，探討早期活動(dòng)(發(fā)病72小時(shí)內(nèi)強(qiáng)調(diào)活動(dòng))對(duì)急性腦卒中患者不良結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性登記2008年4月至2009年8月連續(xù)入住我院神經(jīng)內(nèi)科，符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者(占總登記病例的12.54%)，其中男性68例(56.67%)，女性52例(43.33%)，男/女=1.31;年齡(62.5±11.1)歲;腦梗死 80例(66.67%)，腦出血40例(33.33%)。隨機(jī)分為早期活動(dòng)組(69例)和對(duì)照組(51例)。兩組患者的基線資料(包括年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間、血管危險(xiǎn)因素、吸煙史、飲酒史、卒中家族史、卒中類(lèi)型及入組時(shí)SSS評(píng)分等可能影響預(yù)后的因素)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1989年WHO的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，癥狀和體征持續(xù)24小時(shí)以上，排除非血管性病因;②頭顱CT/MRI檢查證實(shí)腦梗死或腦出血;③排除蛛網(wǎng)膜下腔出血以及其他非卒中顱內(nèi)疾病。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)的腦梗死或腦出血患者;②年齡18～80歲;③血壓穩(wěn)定且有肢體癱瘓，日常生活需要幫助(mRS≥3分)。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病前有肢體癱瘓，日常生活需要幫助者;②發(fā)病后無(wú)肢體癱瘓，生活能自理者;③有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥者(定義為:嚴(yán)重的心肺功能衰竭并導(dǎo)致意識(shí)障礙者);④意識(shí)障礙患者;⑤沒(méi)有固定聯(lián)系方式(電話和固定住址等)難以隨訪者;⑥不愿參加研究者。

1.4 研究方法 鑒于我國(guó)大多數(shù)患者發(fā)病后并不能及時(shí)(24小時(shí)內(nèi))入院診治，故本研究將腦卒中發(fā)生后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)活動(dòng)定義為早期活動(dòng)，發(fā)病7天后強(qiáng)調(diào)活動(dòng)定義為非早期活動(dòng)。兩組患者均給予常規(guī)治療，即神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科治療、對(duì)癥、支持及防止并發(fā)癥等治療。早期活動(dòng)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入組當(dāng)日即告知患者盡早、盡可能多地活動(dòng)。活動(dòng)內(nèi)容根據(jù)卒中康復(fù)和恢復(fù)指南建議，包括床上坐立、起床、床旁坐立、站立、行走(可拄拐杖或使用助行器)、洗漱、穿衣、進(jìn)食、入廁等?；顒?dòng)量視患者具體情況制定，要求患者每日至少起床2～3次，每次站立10分鐘以上，根據(jù)病情決定是否進(jìn)行行走，不能起床的患者，家屬協(xié)助患者每日坐立2次，在床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)3次以上，每次活動(dòng)10分鐘以上，活動(dòng)限度以患者不感到疲勞為宜。不對(duì)活動(dòng)進(jìn)行療程規(guī)定，主張患者堅(jiān)持活動(dòng)。告知患者及陪護(hù)注意防范患者發(fā)生跌傷。對(duì)照組給予常規(guī)治療，在發(fā)病7天后告知患者盡量多活動(dòng)，內(nèi)容同上，但7天內(nèi)不對(duì)患者的活動(dòng)進(jìn)行特別要求。由于倫理原因，本研究沒(méi)有特別要求對(duì)照組在發(fā)病后7天內(nèi)避免活動(dòng)，是否活動(dòng)由患者自己決定。發(fā)生嚴(yán)重不良事件(定義為:與早期活動(dòng)有關(guān)的威脅患者生命，使患者殘疾，延長(zhǎng)住院日等的任何事件，包括跌倒致骨折、再發(fā)卒中、進(jìn)展性卒中、心肌梗死等)終止早期活動(dòng)，并詳細(xì)記錄有關(guān)情況。然后隨訪并記錄。

1.5 觀察指標(biāo) 隨訪期末(3月、6月、1年末)的病死率以及不良結(jié)局(病死/殘疾)發(fā)生率。mRS評(píng)分3 ～5 分為日常生活依賴，有殘疾［5，6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行資料錄入和數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料比較通過(guò)檢驗(yàn)服從正態(tài)分布及方差齊性后均采用t檢驗(yàn)。結(jié)果采用意向性處理分析法(Intention-to-Treat，ITT)分析［7］，即不論在試驗(yàn)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生什么情況(如受試者在隨機(jī)分組后因死亡或退出而未開(kāi)始治療，被發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中途退出治療或未依從分配的治療方案，失訪等)，均按最初分組情況進(jìn)行結(jié)果分析。本研究將各組失訪患者的mRS評(píng)分按照最末一次隨訪到的數(shù)據(jù)替代統(tǒng)計(jì)，計(jì)算病死率/殘疾率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期末的病死例數(shù)及原因 120例患者均完成1年隨訪。3月、6月、1年末早期活動(dòng)組病死率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.391，P=0.419，P=0.236)，見(jiàn)表1、表 2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)病死例數(shù)及原因

2.2 3月、6月、1年末不良結(jié)局 3月、6月、1年末，按照mRS評(píng)分統(tǒng)計(jì)的不良結(jié)局見(jiàn)表2。早期活動(dòng)組不良結(jié)局發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)分別為39.8%(OR=0.398，95%CI:0.189 ～0.836，P=0.014)、29.0%(OR=0.290，95%CI:0.133 ～ 0.635，P=0.002)、19.1%(OR=0.191，95% CI:0.080 ～0.454，P=0.000)。

表2 mRS評(píng)估3、6月及1年末的不良結(jié)局

3 討論

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，腦卒中的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)表明［8，9］，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率及病死率已經(jīng)躍居主要四大慢性疾病之首，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。大約75%的腦卒中幸存者都有不同程度的功能殘疾，日常生活需要他人護(hù)理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。

研究顯示，卒中單元是目前急性腦卒中患者有效的管理模式［10～12］，而早期活動(dòng)又是卒中單元改善腦卒中患者預(yù)后的主要因素之一［13，14］。有關(guān)指南指出，腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行早期康復(fù)，包括早期活動(dòng)［15］。但“早期活動(dòng)”的最佳時(shí)機(jī)及最大活動(dòng)量和活動(dòng)頻率尚無(wú)確切定論［16］。目前國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行早期活動(dòng)的臨床研究試驗(yàn)，Bernhardt等［2～4］關(guān)于早期活動(dòng)的試驗(yàn)是迄今最早最完善的試驗(yàn)，該試驗(yàn)(n=71)研究腦卒中后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)和24小時(shí)后開(kāi)始活動(dòng)對(duì)患者的影響，結(jié)果表明急性腦卒中患者的早期活動(dòng)是安全的。Peter等［17］關(guān)于早期活動(dòng)的試驗(yàn)(n=32，36小時(shí)內(nèi)開(kāi)始活動(dòng))也得出此結(jié)論，并且表明早期活動(dòng)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示急性腦卒中患者早期活動(dòng)能降低卒中患者的病死率、殘疾率。本研究?jī)山M患者在3月、6月及1年末時(shí)，不良結(jié)局(病死/殘疾)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在3月、6月、1年末時(shí)早期活動(dòng)組不良結(jié)局例數(shù)的下降速度比對(duì)照組快，這與Bernhardt等［2］的研究結(jié)果一致，該研究也顯示在3月末隨訪即出現(xiàn)早期活動(dòng)組比對(duì)照組預(yù)后好的結(jié)果。

有研究表明［18～23］早期活動(dòng)可充分實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重建，極大地發(fā)揮腦的可塑性?？伤苄缘慕⒅饕ㄟ^(guò)機(jī)能代償、功能轉(zhuǎn)移或重組、突觸調(diào)制和芽生等4種方式實(shí)現(xiàn)，有賴于傳入刺激的存在。早期活動(dòng)可有效地調(diào)動(dòng)腦組織殘存細(xì)胞的功能，誘發(fā)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)動(dòng)作類(lèi)型的完成和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，肌肉關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng);此運(yùn)動(dòng)又反過(guò)來(lái)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的本體及皮膚感覺(jué)沖動(dòng)的輸入，作為一種傳入刺激，從而可促進(jìn)神經(jīng)可塑性的建立，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本試驗(yàn)患者通過(guò)早期活動(dòng)包括起床、站立、行走及床上進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)等鍛煉，起到加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練，可預(yù)防廢用性肌無(wú)力及肌萎縮，防止關(guān)節(jié)變形及廢用性骨質(zhì)疏松，以及預(yù)防長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致的直立性低血壓、深靜脈血栓等。

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