胡明輝，魏 國(guó)，趙 勇，何 永，華 欣，茍 芳

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心普通外科，四川 成都 610061)

人類免疫缺陷病毒(HIV)通過破壞人體免疫系統(tǒng)CD4+T淋巴細(xì)胞亞群引起嚴(yán)重感染、腫瘤、多器官系統(tǒng)衰竭(MOSF)并最終死亡［1］，越來越多的合并外科疾病(尤其是感染和腫瘤)的HIV感染者對(duì)醫(yī)學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)［2］。直腸肛管周圍膿腫(anorectal abscess，AA)是直腸肛管及其周圍組織和間隙發(fā)生的化膿性感染。HIV感染者因?yàn)槊庖吖δ艿娜毕菀约巴詰俚忍厥馍罘绞礁菀最净糀A。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2009年率先啟動(dòng)了對(duì)伴HIV感染AA患者的前瞻性臨床對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月收治的AA患者，其中HIV抗體 ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性且蛋白印跡法(Western Blot)確證陽(yáng)性(HIV+AA組)87例，HIV抗體ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陰性(HIVAA組)40例。HIV+AA組HIV感染Ⅰ～Ⅲ級(jí)，HIV病毒載量(單位:IU/ml)的對(duì)數(shù)值為4.23±1.55。兩組AA術(shù)前按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，均在骶管阻滯及靜脈強(qiáng)化麻醉下由同一組醫(yī)生實(shí)施AA一期根治術(shù)。兩組性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的相關(guān)化驗(yàn)和臨床指標(biāo)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用SPSS 19.0軟件包分析兩組間的差異。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性Z檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smirnov Test)和方差齊性檢驗(yàn)(Levene＇s Test)，方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，1≤T＜5時(shí)用校正值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前ASA評(píng)分、膿腫部位及合并癥分布見表1。

表1 兩組患者術(shù)前膿腫部位及合并癥比較

2.2 兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較 見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

表3 兩組膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比 ［n(%)］

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 兩組AA都采用超聲波和/或CT輔助膿腫定位及分類。手術(shù)前后處理參照《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》［3］，經(jīng)必要的支持、準(zhǔn)備、麻醉及術(shù)前評(píng)估、靜脈使用頭孢及硝基咪唑類抗生素。各組均在骶管阻滯及靜脈強(qiáng)化麻醉下施行AA一期根治術(shù)。具體術(shù)式和步驟根據(jù)膿腫部位確定，包括膿腫一次性切開擴(kuò)創(chuàng)、內(nèi)口切除、低位切開引流高位掛線、多切口引流加掛線等。術(shù)后繼續(xù)抗感染5～7天，每天傷口換藥。待大小便通暢、體溫正常3天、創(chuàng)面出血停止、水腫消退后轉(zhuǎn)門診治療。HIV+AA組按照《艾滋病診療指南》進(jìn)行抗病毒治療和處理并發(fā)癥［4］。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)、抗結(jié)核治療和抗真菌治療的用藥方案由相應(yīng)感染專科確定。結(jié)果127例AA患者麻醉及手術(shù)順利并一期臨床治愈。隨訪2～32月，復(fù)發(fā)形成肛瘺者HIV-AA組2例(5.0%)，HIV+AA組8例(9.5%)，復(fù)發(fā)者均為肛提肌以上高位或復(fù)合AA，并多合并結(jié)核感染和糖尿病。未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡及嚴(yán)重肛門失禁病例。未發(fā)生職業(yè)暴露?；颊咝g(shù)中及術(shù)后情況見表4。

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 HIV感染與AA HIV感染是全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題。HIV通過對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞亞群的破壞導(dǎo)致AIDS［1］。HIV感染者因細(xì)胞免疫功能缺陷發(fā)生各種感染和腫瘤并最終因MOSF而死亡。隨著HIV感染的傳播和高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的推廣，現(xiàn)HIV感染者越來越多［2］。AA是直腸肛管及其周圍組織和間隙發(fā)生的化膿性感染，并形成膿腫。AA多數(shù)由肛腺感染引起，便秘導(dǎo)致的直腸肛門黏膜損傷以及免疫功能下降是其最常見誘因。AA的手術(shù)方式經(jīng)歷了切開引流加二期根治術(shù)、一期根治術(shù)和保留括約肌根治術(shù)三個(gè)發(fā)展階段［5］。

HIV感染者因?yàn)槊庖吖δ苋毕菀约巴詰俚忍厥馍罘绞斤@著增加了患AA的機(jī)會(huì)。HIV感染與外科疾病及手術(shù)之間存在相互影響。一方面，HIV感染者的自身免疫缺陷和身體狀況對(duì)手術(shù)的安全性和療效帶來了不利影響。另一方面，外科疾病和手術(shù)同時(shí)也可能影響著HIV感染者的免疫力和病情進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外研究［6～10］表明手術(shù)創(chuàng)傷影響HIV感染者的免疫功能，重者增加術(shù)后并發(fā)癥率和手術(shù)死亡率、加快AIDS的發(fā)展。

3.2 HIV感染者AA的臨床特征

3.2.1 整體健康特征 兩組術(shù)前免疫功能指標(biāo)比較結(jié)果顯示，HIV+AA組白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低、中性粒細(xì)胞率較高、淋巴細(xì)胞率更低、CD4+及CD4+/CD8+更低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而CD8+計(jì)數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與Choileain等研究的HIV主要選擇性破壞CD4+T淋巴細(xì)胞亞群結(jié)論一致［11］。HIV+AA組術(shù)前感染類、腫瘤類以及內(nèi)分泌代謝類合并癥都更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。HIV+AA組術(shù)前血紅蛋白較低和白蛋白較低(P＜0.05)，表明HIV+AA組的整體營(yíng)養(yǎng)狀況更差，可能與免疫缺陷、機(jī)會(huì)性感染、消耗增加而消化吸收減退有關(guān)［11］。本研究HIV+AA組ASA評(píng)分更高的特點(diǎn)，進(jìn)一步顯示HIV感染者AA的全身狀況更差。

3.2.2 膿腫病理特征 高位膿腫多、復(fù)合膿腫多，膿腫更重更復(fù)雜。本研究術(shù)前膿腫部位分布方面，肛提肌上及復(fù)合膿腫占比均高于HIV-AA組(P＜0.05)。而肛提肌下AA癥狀出現(xiàn)相對(duì)較早，病情相對(duì)較輕。

3.2.3 病原微生物特征 膿腫混合感染多，耐藥細(xì)菌多，特殊感染多，具有傳染性。兩組膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果綠膿桿菌(10.0%vs 17.2%)、銅綠假單胞菌(7.5%vs12.6%)、厭氧類桿菌(25.0%vs 36.8%)和結(jié)核桿菌(5.0%vs 11.5%)，HIV+AA組看似較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有待更大樣本量的研究。對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組膿液細(xì)菌陽(yáng)性率排序有一定區(qū)別，HIV+AA組厭氧類桿菌排序靠前(更常見)。兩組病人膿液平均細(xì)菌種類數(shù)HIV-AA組為1.78(71/40)而HIV+AA組為2.17(189/87)，后者混合感染更多。HIV+AA組含3例MRSA。HIV+AA組還發(fā)現(xiàn)包括隱球菌、念珠菌、皰疹病毒、丙肝病毒、巨細(xì)胞病毒等機(jī)會(huì)感染。包括HIV在內(nèi)的部分微生物還有較強(qiáng)傳染性［12］。

3.2.4 預(yù)后轉(zhuǎn)歸特征 本研究HIV+AA組復(fù)發(fā)形成肛瘺8例(9.5%)，復(fù)發(fā)者均為肛提肌以上高位膿腫或復(fù)合膿腫，并多合并結(jié)核感染或/和糖尿病。手術(shù)時(shí)間(37.3 min vs 61.2 min)、手術(shù)出血(80.3 ml vs 145.3 ml)、住院天數(shù)(6.2 d vs 10.6 d)和換藥天數(shù)(15.6 d vs 24.1 d)對(duì)比兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血方面的差異與HIV+AA組的復(fù)雜病情和防范職業(yè)暴露有關(guān)。HIV+AA組住院和換藥時(shí)間更長(zhǎng)，這與其免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、包括結(jié)核桿菌等特殊感染以及更多的合并癥有關(guān)。HIV感染者的耐藥菌較多，感染更難控制，其營(yíng)養(yǎng)代謝方面的障礙使其術(shù)后恢復(fù)、愈合都更緩慢［13］。目前醫(yī)療水平下的HIV感染者終因AIDS而死亡。

3.2.5 其它診療特征 HIV感染者因?yàn)榧膊　⒓彝ズ蜕鐣?huì)的原因，常合并不同程度的心理和精神方面的障礙，抑郁、焦躁、沖動(dòng)甚至自殺和報(bào)復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)很大［13］。其自身攜帶的多種感染源也容易引起交叉感染和職業(yè)暴露。復(fù)雜的病情和不良的預(yù)后導(dǎo)致醫(yī)患雙方風(fēng)險(xiǎn)都很大。

3.3 HIV感染者AA的應(yīng)對(duì)策略

3.3.1 診斷 AA患者應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行包括HIV感染篩查在內(nèi)的術(shù)前感染檢測(cè)。HIV感染須明確分期和分級(jí)，并詳盡評(píng)估各系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是感染、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)代謝以及神經(jīng)精神等方面的并發(fā)癥。檢查和評(píng)估CD4+計(jì)數(shù)、病毒載量和全身營(yíng)養(yǎng)狀況等評(píng)估HIV感染者病情、預(yù)后及療效的指標(biāo)［11］。HIV感染者肛周腫塊需特別注意與鱗狀細(xì)胞癌、Kaposi肉瘤和淋巴瘤相鑒別。HIV感染者少用直腸超聲檢查。Cali-ste等［14，15］報(bào)道核磁共振(MRI)或增強(qiáng) CT 對(duì) AA 的診斷更有價(jià)值。

3.3.2 術(shù)前處理 進(jìn)行重點(diǎn)管理和溝通，強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患互信。對(duì)患者詳盡評(píng)估，積極改善營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況，加強(qiáng)各種并發(fā)癥的處理，盡可能地維系呼吸、循環(huán)和肝腎的代償潛能。按經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用抗生素，CD4+T淋巴細(xì)胞＜200 cell/μL者常規(guī)加用預(yù)防肺孢子蟲和真菌感染的藥物［10］。病程較長(zhǎng)的慢性膿腫有抗HIV或抗結(jié)核指征者可以先抗HIV或抗結(jié)核治療1～2周后再施行手術(shù)。

3.3.3 術(shù)中處理 為減少HIV穿過血-腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可能，麻醉盡量采用骶管或腰段硬膜外麻醉，必要時(shí)聯(lián)用靜脈強(qiáng)化。盡量避免氣管插管和留置導(dǎo)尿。探查內(nèi)口時(shí)動(dòng)作要輕柔，確實(shí)找不到不必勉強(qiáng)，以免刺破手套或造成假道。低位肛管直腸周圍膿腫采用切開根治術(shù)?，高位肛管直腸周圍膿腫采用切開掛線術(shù)，必要時(shí)采用多切口切開掛線。徹底清除原發(fā)感染病灶及感染的肛竇、肛腺、導(dǎo)管。遵循普遍性防護(hù)原則，嚴(yán)防職業(yè)暴露。術(shù)后標(biāo)本及膿液常規(guī)送病檢和細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)檢查抗酸桿菌、真菌、原蟲、螺旋體等病原微生物。

3.3.4 術(shù)后處理 根據(jù)臨床和檢驗(yàn)結(jié)果，繼續(xù)抗感染5～7天。繼續(xù)進(jìn)行并發(fā)癥處理以及營(yíng)養(yǎng)支持和免疫支持。有指征者還需抗結(jié)核、抗真菌和抗HIV治療，具體方案由相應(yīng)?？浦贫ê蛯?shí)施。每天便后肛門坐浴和傷口換藥，除需要填塞止血外，換藥只需將引流紗條置入膿腔底部而不必填塞太緊。出院后堅(jiān)持門診隨訪及換藥。

3.4 HIV職業(yè)暴露防控

3.4.1 職業(yè)暴露的預(yù)防 職業(yè)暴露的防控依賴于完善的設(shè)施、制度和預(yù)案。HIV感染者的整個(gè)診治過程應(yīng)嚴(yán)格遵循普遍防護(hù)原則。除了普適性標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，推薦遵循最嚴(yán)格的美國(guó)骨科醫(yī)生學(xué)會(huì)(AAOS)專門小組有關(guān)手術(shù)室 HIV防護(hù)建議［16］。參照魏國(guó)等文獻(xiàn)［17］，強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):①穿戴包括外科口罩、眼罩或頭罩、雙層手套、防水洗手衣，防水鞋套等的防護(hù)裝束;②防護(hù)層潮濕、污染或破損及時(shí)更換;③手術(shù)不要圖快，危險(xiǎn)性大的操作由最有經(jīng)驗(yàn)者實(shí)施;④術(shù)中器械傳遞先口頭提醒，再通過器械盤過渡而不能用手直接傳遞;⑤手指探查少用并格外小心;⑥禁止兩人同時(shí)縫合;⑦盡量器械打結(jié)，使用銳利器械時(shí)盡量采用“非接觸”操作，禁止用手帶針打結(jié);⑧術(shù)后換藥及侵入性操作穿戴防護(hù)裝束并嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行;⑨規(guī)范醫(yī)療廢物特別是銳器的放置和處理。

3.4.2 職業(yè)暴露的處理 遵循及時(shí)處理、報(bào)告、保密和知情同意四項(xiàng)原則［4］。HIV職業(yè)暴露后，立即正確處理傷口并向院感控制部門和疾控部門報(bào)告。專家委員會(huì)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并確定預(yù)防方案，盡快預(yù)防性用藥。用藥療程為28天。職業(yè)暴露當(dāng)日以及之后第4、8、12周和第6個(gè)月分別監(jiān)測(cè)HIV抗體，特殊情況需隨訪1年。

總之，HIV感染與AA能相互影響。HIV感染者AA有其臨床特征。HIV感染AA患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段以及診斷、治療、手術(shù)和職業(yè)防護(hù)各個(gè)方面需要特殊應(yīng)對(duì)措施，這些措施有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。

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