梁 蓉，趙 婧，楊家翔，李 寧，趙映紅

(1.四川省婦幼保健院.婦女兒童醫(yī)院 a.超聲科，b.檢驗科，四川 成都 610031;2.湖北省孝感市司政門診部，湖北 孝感 432100)

近年來，人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、清宮術及各類宮腔鏡手術的廣泛應用，使子宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。隨著產(chǎn)前超聲診斷技術的不斷提高，超聲醫(yī)師對孕婦宮腔粘連帶的認識亦隨之提高。為探討產(chǎn)前超聲檢查對宮腔粘連帶的診斷、鑒別診斷及其臨床指導意義，我們對2012年10月至2013年10月在我院行剖宮產(chǎn)的117例患者的二維超聲聲像圖特點和彩色多普勒超聲表現(xiàn)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年10月在我院產(chǎn)前超聲檢查為宮腔粘連帶的76例和非宮腔粘連帶的41例患者，共計117例(非宮腔粘連帶指超聲表現(xiàn)與宮腔粘連帶容易混淆的疾病病例，包括輪狀胎盤、縱隔子宮、羊膜帶)，羊膜絨毛膜未融合及雙胎妊娠的羊膜隔也表現(xiàn)為宮腔帶狀回聲，但因超聲較易檢出而未列入本研究對象。年齡18～42歲，平均年齡27歲。所有病例均經(jīng)剖宮產(chǎn)后臨床確診。

1.2 方法 應用西門子 S2000、GE-E8、SEQUOIA512、PHILIPS IU22彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5 MHz，腹部凸陣式探頭頻率2.5～6.5 MHz，腹部容積探頭頻率4～8 MHz。首先對子宮外形、胎兒及其附屬物進行全面系統(tǒng)的檢查，然后重點觀察宮腔內有無條狀或帶狀回聲，仔細觀察并詳細記錄條狀或帶狀回聲的數(shù)量、位置、形態(tài)、回聲、厚徑、基底部附著點等信息，及其與胎兒、子宮壁、胎盤的關系，彩色多普勒超聲血流顯像(Color Doppler flow imaging，CDFI)觀察異常條狀或帶狀回聲內的血流情況。

2 結果

以手術結果為金標準，彩色多普勒超聲檢查診斷符合率94.0%;靈敏度96.0%;特異度90.5%;K=0.869，有極好的一致性。超聲診斷與手術結果不一致者7例，其中臨床診斷為宮腔粘連帶，而超聲誤診為輪狀胎盤3例，臨床診斷為輪狀胎盤，而超聲誤診為宮腔粘連帶3例，臨床診斷為縱隔子宮，而超聲誤診為宮腔粘連帶1例(見表1)。超聲聲像圖特征:宮腔粘連帶發(fā)生于宮腔任何位置，但以宮腔中下段為主(其中3例位于宮頸內口上方);數(shù)量單發(fā)，亦有多發(fā)，數(shù)量最多為4條。本組病例中，粘連帶位于宮腔中下段者51例(68%)，宮腔上段16例(21.3%);8例為多發(fā)，且位置不定(10.7%)。二維超聲顯示宮腔內見一個或多個帶狀回聲，連于子宮壁之間，其中62例(82.7%)宮腔粘連帶呈帶狀弱回聲(以胎盤回聲作為參考標準)，13例呈帶狀中等或中等稍高回聲(17.3%)。帶狀回聲與胎盤的關系表現(xiàn)為:52例帶狀回聲未見胎盤實質附著(68.4%);13例帶狀回聲表現(xiàn)為僅有部分與胎盤實質附著(17.3%);10例帶狀回聲胎盤實質完全附著(13.3%)。16例宮腔粘連帶連于宮壁的兩端基底部較寬，厚度 ＞1 cm(21.3%);31例帶狀回聲彩色多普勒超聲檢查可探及來源于子宮壁的血流信號(41.3%)。38例非宮腔粘連帶聲像圖表現(xiàn)均較典型，21例輪狀胎盤:胎盤邊緣局部向羊膜腔內卷曲;14例縱隔子宮:宮腔底部或宮腔上段的粗大條形弱回聲，基底部附著點范圍大，與子宮壁回聲一致，縱切探頭呈與子宮壁相連的片狀弱回聲結構;3例羊膜帶:漂浮于羊水中的纖細帶狀稍高回聲，形態(tài)不規(guī)則，位置不固定。

表1 宮腔粘連帶與非宮腔粘連帶的超聲及臨床診斷結果對比 (n)

3 討論

IUA是由于子宮內膜受到各種因素導致的損傷，引起子宮肌壁的相互粘連，粘連可發(fā)生在宮頸內口或宮腔內任何部位，程度表現(xiàn)亦不一。宮腔粘連帶屬于輕度不完全粘連［2］。粘連的子宮內膜腔在妊娠期間擴大，這種粘連在宮腔內伸長形成緊繃的圓柱樣束帶即宮腔粘連帶。妊娠中晚期由于羊水的襯托作用使之超聲顯像更明顯，在產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為宮腔內任何位置被擴大的帶狀回聲，連于子宮壁之間。臨床最多見的原因是以前有過宮腔手術史，如刮宮、肌瘤剝出等，有時也缺乏明確的原因［3］。

超聲系統(tǒng)全面的檢查對宮腔粘連帶的檢出具有很重要的價值。宮腔粘連帶數(shù)量可單發(fā)或多發(fā)，位置不定，多數(shù)位于宮腔中下段;其聲像圖多數(shù)表現(xiàn)為弱回聲帶狀結構，部分表現(xiàn)為中等或者中等稍高回聲。宮腔粘連帶與胎盤的關系有三種表現(xiàn)形式:①宮腔粘連帶兩端均為子宮壁，其上未見胎盤組織附著，此類為絕大多數(shù)宮腔粘連帶的表現(xiàn)形式(圖1a);②胎盤邊緣附著在宮腔粘連帶上，超聲表現(xiàn)為帶狀回聲一端與胎盤相連，一端與子宮壁相連(圖1b);③宮腔粘連帶兩端均為胎盤邊緣(圖1c)。在動態(tài)的觀察過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)若探頭向羊膜腔中央移動，該帶狀結構即消失。

圖1 宮腔粘連帶聲像圖

產(chǎn)前超聲診斷宮腔粘連帶需注意與以下疾病鑒別:①輪狀胎盤:輪狀胎盤分為完全型(形成一完整的胎盤組織環(huán))與部分型(形成不完整的胎盤組織環(huán))兩類［4］。聲像圖上可以觀察到在胎盤正中的縱切面上，胎盤邊緣局部向羊膜腔內卷曲(圖2a);或者在胎盤邊緣的縱切面上，顯示一條帶狀回聲連接于胎盤兩端(圖2b)。當宮腔粘連帶上有胎盤組織附著時，需注意與該病的鑒別診斷。本組中，臨床診斷為輪狀胎盤而超聲誤診為宮腔粘連帶的3例，結合臨床結果及術中所見分析原因:均為輪狀胎盤完全型，胎盤胎兒面顯示一帶狀結構連接了胎盤兩端而形成了一完整的胎盤組織環(huán)，超聲檢查時由于掃查切面不完全，誤認為宮腔粘連帶兩端均與胎盤組織相連，胎盤組織附著于帶狀結構上。臨床診斷為宮腔粘連帶超聲誤診為輪狀胎盤的3例，分析原因為宮腔粘連帶的兩端均有胎盤附著，胎盤附著面大，且粘連帶厚徑小，回聲與胎盤組織差異不大，粘連帶基底部附著點較小?？偨Y經(jīng)驗，超聲掃查時應多切面觀察，對胎盤邊緣做360°放射狀掃查觀察，特別是胎盤向羊膜腔凸起處仔細觀察辨認。②不全縱隔子宮:在孕期超聲檢查時，由于宮腔內羊水的襯托作用可觀察到不全縱隔子宮的條狀結構都出現(xiàn)在宮腔底部或上段，厚徑較大，特別是基底部的厚徑最大，條狀結構數(shù)量只有1條，回聲與子宮壁肌層回聲一致，呈弱回聲帶，縱切探頭呈與子宮底相連的片狀弱回聲結構，CDFI可探測到來源于子宮壁的血流信號，仔細觀察可排除宮腔粘連帶［5］。本組病例中，臨床診斷為縱隔子宮超聲誤診為宮腔粘連帶1例，分析原因:條狀結構位于宮腔上段，由于孕期子宮腔增大，超聲掃查切面不完全，忽略了基底部情況及與子宮壁回聲對比，檢查時誤認為一粗大宮腔粘連帶連與子宮壁之間。③羊膜帶:是指部分羊膜破裂產(chǎn)生纖維束［6］，羊水中可見1條或多條帶狀回聲漂浮，形態(tài)不規(guī)則，位置不固定(圖3)。超聲檢查時需注意其與胎兒的關系，觀察胎兒是否出現(xiàn)畸形，是否導致羊膜帶綜合征。④宮腔粘連帶還需注意與羊膜絨毛膜未融合，雙胎妊娠的羊膜隔等帶狀結構相鑒別，超聲掃查時注意仔細觀察辨認。

圖2 輪狀胎盤聲像圖

宮腔粘連帶無明顯病理意義［7］，通過本文的研究，我們發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶對胎兒的生長發(fā)育及孕婦的生產(chǎn)方式有著不同程度的影響。在特殊情況下，可能會造成對胎兒的壓迫作用;若粘連帶的位置過低，則可能會影響胎頭下降，妨礙胎體旋轉。本文有3例粘連帶位于宮頸內口上方，導致胎頭下降受阻，均選擇剖宮產(chǎn)。另有1例粘連帶位于宮腔中段，基底部較寬，厚徑約0.8 cm，妊娠晚期合并羊水過少，導致胎兒活動受限，胎兒背部與粘連帶緊貼，足月剖腹產(chǎn)后于新生兒背部見一條形壓痕，觀察一個月后恢復正常，產(chǎn)后分析原因為粘連帶對胎體的持續(xù)性壓迫作用所致。因此，宮腔粘連帶仍具有很重要的臨床意義。由于宮腔粘連帶位置、數(shù)量、形態(tài)等的不確定性，檢查過程中容易造成超聲醫(yī)生的混淆或漏診。在超聲檢查過程中我們要注意對孕婦整個子宮腔全面系統(tǒng)的掃查，發(fā)現(xiàn)帶狀結構時仔細觀察，如果對該病認識不全面，漏診或誤診為其他疾病時，反而會影響臨床醫(yī)生的判斷，甚至影響妊娠結局。

圖3 羊膜帶聲像圖

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查能直接對宮腔粘連帶的位置、數(shù)量、厚徑、基底部等情況進行觀察測量，對該病的診斷和鑒別診斷具有較高的價值，超聲檢查能盡早的發(fā)現(xiàn)這些病癥，對臨床醫(yī)生選擇合適的治療方式具有指導意義。超聲檢查過程中全面、系統(tǒng)、規(guī)范的檢查對該病診斷、鑒別診斷及對胎兒生長發(fā)育的影響具有十分重要的作用和意義。

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［3］韋衛(wèi)中，徐春芳，錢坤，等.產(chǎn)前超聲檢查宮腔內條帶狀回聲的臨床意義［J］.華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2011，40(5):606.

［4］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.

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［7］嚴英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.