張輝偉，李 雅，張 崢

(石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊 050011)

7～12歲兒童處于混合牙列期，恒前牙外傷后造成的牙齒松動(dòng)、移位和/或脫位，給治療帶來(lái)一定困難，而及時(shí)有效的復(fù)位固定是決定外傷牙齒愈后的重要因素。

牙外傷固定方法很多，臨床上常采用方絲弓托槽、鋼絲樹脂固定、牙周夾板結(jié)扎固定等。但無(wú)論從操作的難易程度，舒適、美觀程度，還是對(duì)術(shù)后軟硬組織愈合情況及牙周健康的影響來(lái)說(shuō)，上述方法均有一定的缺陷。鑒于此，探索新的療效穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單、舒適且經(jīng)濟(jì)的固定技術(shù)是牙齒外傷治療需要努力的方向。我們采用全牙列牙合墊與弓絲托槽技術(shù)對(duì)混合牙列期兒童外傷前牙進(jìn)行固定，對(duì)全牙列牙合墊的臨床效果進(jìn)行分析。

1 臨床資料和方法

1 臨床資料

選擇2011－02—2013－02來(lái)我科就診的7～12歲因外傷導(dǎo)致的牙齒松動(dòng)和牙脫位的混合牙列期兒童病例，于初診時(shí)判斷患牙松動(dòng)度［3］以及牙脫位。剔除其中Ⅰ度松動(dòng)者，最終納入患兒58例，其中男42例，女16例，隨機(jī)分為兩組，分別采用全牙列牙合墊方絲弓托槽治療:實(shí)驗(yàn)組(全牙列牙合墊組)30例，其中松動(dòng)Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，牙脫位8例;對(duì)照組(方絲弓托槽組)28例，其中松動(dòng) Ⅱ度9例，Ⅲ度11例，牙脫位8例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①外傷牙為上頜中切牙或側(cè)切牙，且為恒牙;②就診時(shí)間為外傷后＜24 h;③松動(dòng)度≥Ⅱ度;④松動(dòng)或脫位牙數(shù)為1～2個(gè);⑤無(wú)頜骨骨折及根折;⑥配合治療按時(shí)隨訪。

1.2 方法

所有病例常規(guī)消毒，松動(dòng)牙或脫位牙復(fù)位至正常位置，生理鹽水沖洗離體牙，去除表面污染物;牙側(cè)向脫位或部分脫出者在局麻下復(fù)位，完全脫位者行牙齒再植術(shù)，并用縫線從腭側(cè)牙齦經(jīng)患牙切緣與唇側(cè)牙齦懸吊縫合、確認(rèn)咬合關(guān)系正確后，對(duì)照組在外傷牙及近遠(yuǎn)中足夠支抗的健康基牙(2～4個(gè))唇面牙冠中心貼標(biāo)準(zhǔn)方絲弓托槽，所有托槽槽溝盡可能呈一條直線。選0.41 mm不銹鋼弓絲彎制成圓弧狀，逐步調(diào)整弓絲，要求每個(gè)牙均不受矯治力，用0.25 mm結(jié)扎絲結(jié)扎固定彎制好的弓絲，調(diào)整咬合，消除牙合干擾;操作應(yīng)迅速，以免血液污染操作界面。如牙齦滲血較多，可在操作前用過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗牙頸部以減少出血［4］。囑患者1個(gè)月不咬硬物，注意口腔衛(wèi)生。實(shí)驗(yàn)組取全口模型，因受傷牙松動(dòng)，上頜托盤在取下時(shí)使腭側(cè)進(jìn)入少許空氣，腭側(cè)脫離后再脫離唇側(cè)。修整硬石膏模型。制作全牙列牙合墊(用厚2 mm的彈性膜壓制)，基托在前牙部延伸并包繞切緣1～2 mm。全牙列牙合墊除早晚及飯后清洗時(shí)取下，其余時(shí)間都需佩戴。

術(shù)后4周復(fù)查。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)統(tǒng)一操作過(guò)程的醫(yī)生操作。在固定前和拆除固定裝置時(shí)分別測(cè)量并記錄相應(yīng)牙在不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的松動(dòng)度數(shù)據(jù)。

療效判定:患者無(wú)自覺癥狀，無(wú)感染;牙周膜無(wú)增寬，無(wú)根尖異常影像;牙齒松動(dòng)＜1度。

1.3 檢查指標(biāo)

牙齦指數(shù)(GI):測(cè)量各固定牙的近中唇側(cè)牙齦乳頭、正中唇緣、舌側(cè)齦緣GI值，取其平均值作為每個(gè)牙的GI值。每人全部固定牙的GI平均值記為該患者的GI值。用Loe和Silness牙齦指數(shù)評(píng)價(jià)［5］。指導(dǎo)患兒統(tǒng)一采用bass刷牙法清理口腔，每天刷牙2次，每次3 min。

操作時(shí)間(TT)測(cè)量:復(fù)位完成后從弓絲開始彎制，全牙列牙合墊從縫線固定開始計(jì)時(shí)，到固定操作結(jié)束為止，2種方法各自固定和拆除時(shí)間之和為其操作時(shí)間。

舒適指數(shù)(CF)測(cè)量:采用視覺類比量表［6］(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。方法:10 cm直尺，標(biāo)記間隔1 mm，患者在標(biāo)尺上主觀評(píng)價(jià)疼痛程度。0分表示無(wú)痛苦;10分表示無(wú)法承受痛苦。檢查者從無(wú)痛端到記號(hào)之間的距離確定其分?jǐn)?shù)，此過(guò)程由專人實(shí)施，進(jìn)行無(wú)差別講解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組年齡和固定前牙齦指數(shù)的均衡性檢驗(yàn)結(jié)果表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。

2種固定技術(shù)治療4周后，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有效率提高4.04%(P＞0.05);GI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在操作時(shí)間舒適指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1～2)。

表1 固定治療4周后療效、操作時(shí)間、舒適度比較

表2 固定術(shù)后4周兩組GI wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

外傷牙經(jīng)過(guò)合理的復(fù)位與固定保持在牙槽窩中的生理位置，是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。近年來(lái)提出的“牙外傷彈性固定”，也稱非堅(jiān)固固定，其在固定松動(dòng)牙的同時(shí)為外傷牙保留一定的生理動(dòng)度，使牙槽骨改建延緩，促進(jìn)牙根周圍牙周膜的再生附著，更利于外傷牙的存留。鈦金屬有很好的柔韌性，允許患牙有一定的生理動(dòng)度，是理想的彈性固定裝置，所以本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組選用剛性適中的0.41 mm弓絲進(jìn)行固位。但圓鋼絲彎制難度較大且受力時(shí)易發(fā)生鋼絲的旋轉(zhuǎn)，不易緊貼牙面使患牙受應(yīng)力概率增加的同時(shí)，失去了基牙分擔(dān)咬合力的功能，無(wú)法有效減輕患牙負(fù)擔(dān)，增加了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)［7］。全牙列牙合墊分為牙合墊和基托兩部分，臨床上常用于正畸治療后的保持，有美觀、清潔、舒適、取戴方便等優(yōu)點(diǎn)。由于壓制的基托與組織面密合，且成型的牙體解剖形態(tài)精確，不但有塑料對(duì)牙齒的卡抱力，還具有大氣壓力，所以固位較好。其又相當(dāng)于牙周夾板，穩(wěn)定的保持牙弓形態(tài)，使牙列成為一個(gè)整體，有效的分散牙合力?；羞€可起到保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染的作用，避免傳統(tǒng)的結(jié)扎固定方法對(duì)牙齦牙周的刺激。

2007年國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)治療指南認(rèn)為除了根頸折斷需固定4個(gè)月，其他類型外傷固定時(shí)間以2～4周為宜［8］。我們將檢測(cè)時(shí)間定為第4周，實(shí)驗(yàn)組椅旁時(shí)間較對(duì)照組節(jié)省10 min 23 s。全牙列牙合墊在臨床復(fù)位取模后立即灌注石膏模型，壓膜，佩戴，大大減少了臨床操作時(shí)間，且有效降低了患兒的恐懼感。

本結(jié)果顯示，舒適性與牙齦指數(shù)有關(guān)。對(duì)照組舒適性差可能與附件較多有關(guān)，且明顯高于牙面，使異物感明顯;同時(shí)自潔作用較差，易致齦炎的發(fā)生。全牙列牙合墊克服了以上缺點(diǎn)，由于厚度只有2 mm，塑料的透明性比較美觀，取戴方便，利于牙齒的清潔，降低了齦炎的發(fā)生;4周復(fù)查時(shí)對(duì)照組牙齦普遍發(fā)紅。

全牙列牙合墊早晚和飯后需清潔，為了避免對(duì)患牙造成二次損傷，在修整石膏模型時(shí)盡量填補(bǔ)倒凹，基托在前牙部延伸并包繞切緣1～2 mm，以便于摘戴。全牙列牙合墊因患兒可自行摘戴，在家長(zhǎng)不能監(jiān)管時(shí)(如上學(xué))，很難保證固定的持續(xù)存在，本結(jié)果中預(yù)后不良的2例均由此而引起。

屈直等［9］提出全牙列牙合墊取模時(shí)脫位牙因無(wú)外力固定常不在正常位置，因而導(dǎo)致印模及相應(yīng)的壓膜不夠準(zhǔn)確，從而無(wú)法將脫位牙固定。本實(shí)驗(yàn)在脫落牙再植回牙槽窩的同時(shí)采用縫線懸吊固定患牙，制取模型時(shí)為防止受傷牙齒松動(dòng)，托盤在取下時(shí)一定先從腭側(cè)開始，使腭側(cè)先進(jìn)入少許空氣，腭側(cè)脫離后再脫離唇側(cè)，使其在取模型的過(guò)程中位置相對(duì)穩(wěn)定，操作精度提高。實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)受傷牙因取印模而移位。

本實(shí)驗(yàn)中選取的病例性別差異較大，男42例，女16例，可能與男孩活潑好動(dòng)，受外傷的幾率較高有關(guān)。2種方法在治療后的有效固定患者數(shù)、牙齦指數(shù)、舒適指數(shù)和臨床操作時(shí)間等是否有性別差異有待今后進(jìn)一步研究。

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