周 濤，趙長銘，柴治國，沈麗娟，焦 凱，牛麗娜，顧永春，田 敏，曾 光

(1.西安交通大學機械制造系統(tǒng)工程國家重點實驗室，陜西西安 710049;2.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔解剖生理教研室軍事口腔醫(yī)學重點實驗室，陜西西安 710032;3.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院修復科軍事口腔醫(yī)學重點實驗室，陜西西安 710032;4.吳江區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州 215200;5.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院口腔科，陜西西安 710038)

根管治療術(shù)要取得成功，臨床醫(yī)師必須熟悉掌握牙根及根管系統(tǒng)的解剖特點。下頜第二恒磨牙在口腔內(nèi)位置靠后，直視下尋找根管較困難，同時其牙根及根管解剖形態(tài)復雜多變，因此只有熟練掌握其根管解剖形態(tài)，才能高效、成功地完成根管治療術(shù)。近年來，顯微CT(Micro－CT)因其高分辨率、對標本無損害等優(yōu)點被用于評價離體牙根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。通過顯微CT生成的二維橫截面圖像和三維模型可在不同角度及不同放大倍數(shù)上精確地展示復雜根管系統(tǒng)的細微結(jié)構(gòu)，牙齒的內(nèi)、外部的解剖結(jié)構(gòu)也可同時或單獨顯示［1－2］。本研究采用顯微CT對下頜第二恒磨牙的牙根及根管系統(tǒng)形態(tài)進行分析，為臨床治療提供解剖依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

收集蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科門診2006－01—2011－12拔除的下頜第二恒磨牙。納入標準:①患者均為漢族;②因無法修復的齲損、牙周病、牙外傷及口腔修復治療需要拔除的患牙;③牙位能在拔牙時準確確定;④知情同意。排除標準:①有牙根折裂及牙根缺損;②根尖未發(fā)育完成。共獲得75個離體下頜第二恒磨牙，其中雙根牙32個，記為雙根組(2R);C形根牙43個，記為C形根組(C)。牙齒拔出后立即置100 mL/L福爾馬林液浸泡保存，實驗前用超聲波潔牙機去除牙根表面的結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 顯微CT掃描

將75個磨牙進行顯微CT(Inveno Micro－CT，Siemens，德國)掃描。掃描軌跡垂直于牙體長軸，掃描層厚為 15 μm，體素大小為 15 μm ×15 μm ×15 μm。將掃描后的二維圖像數(shù)據(jù)(DICOM文件)導入軟件 Mimics 10.01(Materialise，Leuven，比利時)進行牙齒及根管系統(tǒng)的三維重建，觀測髓底形態(tài)以及各型根管、側(cè)副根管的發(fā)生情況，并比較2組側(cè)副根管發(fā)生率的差異。計算機配置為Dell T3500 工作站(Intel? Xeon? CPU W3530，內(nèi)存16G，Windows XP64系統(tǒng))。

1.2.2 觀測項目

1.2.2.1 髓室底形態(tài)

髓室底的三維形態(tài)參照Min等［3］的分類法被分為4型(圖1)。

Ⅰ型:連續(xù)的C形根管口，髓室底呈半島狀。

Ⅱ型:牙本質(zhì)呈帶狀連接半島形髓室底及頰側(cè)壁，將C形溝分為1個近中、1個遠中根管口，近中根管口還能進一步被牙本質(zhì)帶分為1個近頰及1個近舌根管口，少數(shù)情況下遠中根管口也可被分為2個根管口。

Ⅲ型:帶狀牙本質(zhì)位于近中側(cè)，將C形溝分割成1個近舌根管口及1個近頰－遠中融合根管口。

Ⅳ型:非C形髓室底，近中1～2個根管口，遠中1個根管口。

圖1 下頜第二恒磨牙C形根髓室底的分型

1.2.2.2 根管系統(tǒng)形態(tài)

雙根組近遠中內(nèi)根管的形態(tài)按照岳保利等的根管分型方法分為7個類型［4］，統(tǒng)計各型根管在不同牙根中的發(fā)生率。①1－1型:1個根管，從髓室底一直到根尖;②1－2型:1個根管口，2個根尖孔;③2－1型:2個根管口，1個根尖孔;④ 2－2型:2個分開的根管從髓室底一直到根尖;⑤1－2－1型:1個根管，然后在根中部分成2個根管，在近根尖處又合并為1個根管;⑥ 2－1－2型:2個根管，然后在根中部合并為1個根管，在根尖處又分為2個根管;⑦其他型:不能分入上述各型者。2－1型、2－2型、2－1－2型根管具有雙根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型具有雙根尖孔。

C型根管系統(tǒng)的三維形態(tài)的分類方法在Melton分類［5］的基礎(chǔ)上稍作修正、補充(圖2)。

MeltonⅠ類:除根尖3 mm，根管不同水平皆呈連續(xù)的C形。

MeltonⅡ類:截面形態(tài)與分號“;”相似，牙本質(zhì)在C形主根管近中側(cè)中分割出一個獨立的近中舌根管。

MeltonⅢ類:含2個或2個以上離散的根管。MeltonⅢ類又可進一步分3個亞類。第1亞類:冠1/3為C形根管口，分為2個或2個以上分離的根管，根尖部再次融合;第2亞類:冠1/3為C形根管口，在中1/3處分為2個或2個以上分開的根管;第3亞類:根管口在冠1/3即分為2個或2個以上分開的根管。

圖2 C形根管的Melton分型

1.3 統(tǒng)計學分析

按照正態(tài)近似法計算二項分布總體率95%可信區(qū)間(Confidencein terval，CI)，當2組可信區(qū)間不重疊表示差異有統(tǒng)計學意義，重疊則表示差異無統(tǒng)計學意義。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，檢驗水準α =0.05。

2 結(jié)果

髓室底的三維形態(tài)見表1。雙根組(2R)近中大多有2個根管口，遠中除1例外，均為1個根管口。C形根組(C)以Ⅰ型及Ⅳ型髓室底最為多見，其次是Ⅲ型、Ⅱ型最少。

雙根組近、遠中根的根管形態(tài)見表2及圖3，其中近中根(MR)主要為1－1型(圖3A)和2－1型(34.4%)(圖3B)，亦可見2－2型(21.9%)(圖3C)及1－2－1型(6.3%)(圖3D);遠中根則主要為1－1型(87.5%)(圖 3A、B)。2－1型、2－2型、2－1－2型根管為雙根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型為雙根尖孔。近中根雙根管口的發(fā)生率為25%(CI:37.66% ～73.64%)，高于遠中根的發(fā)生率(3.1%)(CI:0.08% ～16.22%)(P＜0.05);近中根雙根尖孔發(fā)生率為21.9%(CI:9.28% ～39.97%)，與遠中根的發(fā)生率(6.2%)無顯著差異(CI:0.72% ～19.68%)(P ＞0.05)。

C形根組的根管形態(tài)見表3，其中MeltonⅢ型(圖2C－E)所占比例最高，其次是MeltonⅠ型(圖2A)，MeltonⅡ型(圖2B)所占比例最低。

雙根組及C形根組側(cè)副根管發(fā)生狀況見表4，圖2(B、E)及圖3(C、D)。近中根存在側(cè)副根管牙根的發(fā)生率為65.6%(CI:46.81% ～86.43%)，高于遠中根的發(fā)生率(25%)(CI:11.46% ～43.40%)(P＜0.05);雙根組存在側(cè)副根管牙根的發(fā)生率為75%(CI:55.60% ～88.54%)，與 C 形根組的發(fā)生率(51.2%)無顯著差異(CI:27.01% ～57.87%)(P ＞0.05)。

圖3 雙根形下頜第二恒磨牙根管的形態(tài)

表1 下頜第二恒磨牙髓室底三維形態(tài)(n，%)

表2 下頜第二恒磨牙雙根組根管的形態(tài)(n，%)

表3 下頜第二恒磨牙C形根組根管的形態(tài)

表4 下頜第二恒磨牙側(cè)副根管的發(fā)生狀況

3 討論

下頜第二恒磨牙牙根最常見的形態(tài)是近、遠中分成2個根［6］。本結(jié)果顯示雙根型下頜第二磨牙的髓室底近中側(cè)根管口數(shù)目一般為1～2個，遠中側(cè)絕大多數(shù)含1個根管口，近中根雙根管口的發(fā)生率顯著高于遠中根。1－1型根管近中根占31.3%，遠中根占87.5%。Gu等對下頜第一磨牙的顯微CT研究顯示近中根1－1型根管僅為8%(雙根組)及10%(3根組)，遠中根為72%(雙根組)［7］。因此，本結(jié)果提示雙根型下頜第二磨牙與第一磨牙相比，出現(xiàn)復雜根管(非1－1型)的概率較低，根管治療相對簡單。

然而，下頜第二磨牙一旦出現(xiàn)C形根變異，根管系統(tǒng)的解剖將大大復雜化［8－10］。本結(jié)果顯示C形根中連續(xù)的C形根管口(Ⅰ型)不足1/3。髓室底C形溝唇舌壁在任意部位都有可能出現(xiàn)牙本質(zhì)融合，將其分割為大小不等、位置各異的根管口［11］。較典型者其近舌根管口獨立，近頰與遠中根管口融合，形成分號形(Ⅲ型髓室底)，在本結(jié)果中占27.9%;或是近、遠中根管保持相對獨立，但根管口沿C形溝排列(Ⅱ型髓室底)，占11.9%。還有約1/3的C形根其髓室底并非呈C形，而是與雙根型下頜磨牙的髓室底相類似。根管治療時，操作者需注意上述解剖特點，既要防止根管的漏診漏治，又要避免在探尋根管過程中過度預(yù)備，導致側(cè)穿。

C形根內(nèi)的根管系統(tǒng)形態(tài)各異，Melton等［5］將其分為3大類，適合于描述C形根管的三維整體形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，C形根管的形態(tài)復雜多變，類與類之間總有一些連續(xù)過渡的類型;有時根管形態(tài)較不典型，無論何種分型都難以對其進行歸并。因此，本文將Melton分型各個分類的定義放寬，只要根管的三維形態(tài)2/3以上節(jié)段符合某一分類的描述，就將其歸靠于該類別。結(jié)果顯示，典型的連續(xù)C形根管(MeltonⅠ型)只占27.9%。多數(shù)情況下，在C形根管的基礎(chǔ)上分出獨立的根管。其中，以MeltonⅢ型(58.1%)所占比例最大，其近、遠中獨立根管分出部位高低各異，根中1/3處分出為第2亞類，在本實驗中占MeltonⅢ型根管的20.9%;根頸1/3段分出為第3亞類，占16.3%;根頸1/3段分出的根管還可在根尖處會合，以一個根尖孔離開牙根，為第1亞類，占20.9%。臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解上述各型C形根管的解剖特點及發(fā)生規(guī)律。

本結(jié)果提示，下頜第二磨牙無論是雙根還是C形根，側(cè)副管的發(fā)生率均高于50%。雙根組近中根側(cè)副管的發(fā)生率明顯高于遠中根，而C形根組側(cè)副管的發(fā)生率則明顯高于雙根組。由于大多數(shù)側(cè)副管位于根尖部，根尖切除術(shù)能夠去除根尖部多數(shù)側(cè)副管;然而，對于C形根，根尖切除可能暴露C形根管的峽部或是使原來根尖部1個根管變?yōu)?個(如MeltonⅢ型第1亞類)。對峽部進行充分的逆向預(yù)備及充填顯得尤為必要。

綜上所述，雙根型下頜第二磨牙的髓室底及根管系統(tǒng)比下頜第一磨牙者簡單;而C形根常常對應(yīng)一個復雜的C形根管系統(tǒng)，峽部區(qū)不同部位、不同程度的帶狀牙本質(zhì)融合決定了不同的C形根管類型。掌握其解剖特點，對根管治療取得成功具有重要的意義。

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