王 欣，劉 林，陳建斌，肖 青，楊澤松(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016)

近年來惡性血液病呈現(xiàn)逐漸上升之勢，主要治療方法還是依靠放化療、造血干細(xì)胞移植等治療手段。而自體造血干細(xì)胞移植 (AHSCT)因不受供者來源的限制，無移植物抗宿主病 (GVHD)，且療效優(yōu)于常規(guī)化療，已成為目前治療白血病及其他血液惡性腫瘤的重要手段之一。但AHSCT因其預(yù)處理用藥劑量大，故化療藥相關(guān)的不良反應(yīng)必然增加，如惡心、嘔吐、肝腎毒性、骨髓抑制、合并感染等。本研究在化療及AHSCT過程中加用復(fù)方苦參注射液治療惡性血液病，研究其安全性，療效和毒副作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2013年5月在我院行自體外周血造血干細(xì)胞移植的85例惡性血液病患者，均經(jīng)臨床、血常規(guī)、骨髓細(xì)胞涂片或組織病理活檢確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定均符合全國血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［1］，移植前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥，能耐受超大劑量放療、化療。其中男性60例，女性25例;中位年齡49歲(16～70歲)。分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、血液病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 治療方法 觀察組患者在移植前至少兩次化療過程中加用復(fù)方苦參注射液 (山西振東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z14021231，5 mL/支)15 mL靜脈滴注，每日1次，連用15日。移植期間從預(yù)處理第1天開始 (劑量同前)，連用20日。對照組移植前化療及移植過程中均未使用該藥。其余用藥及治療方法兩組無差異。

1.2.1 外周血干細(xì)胞 (PBSC)的動(dòng)員與采集 采用化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF)的動(dòng)員方案，多發(fā)性骨髓瘤 (MM)和惡性淋巴瘤的化療方案為MOED:米托蒽醌6 mg/m2×3 d，長春地辛4 mg/m2×1 d，依托泊苷 100 mg/d×3 d，地塞米松20 mg/d×5 d。急性髓系白血病 (AML)的化療方案為MEA:米托蒽醌6 mg/m2×3 d，依托泊苷100 mg/d×3 d，阿糖胞苷150 mg/m2×7 d?；熀螽?dāng)白細(xì)胞降至最低時(shí)皮下注射G-CSF 5 mg/(kg·d)，當(dāng)外周血白細(xì)胞 (WBC) ＞5.0×109/L時(shí)采集自體造血干細(xì)胞 (APBSC)。使用費(fèi)森尤斯公司COM.TEC型血細(xì)胞分離機(jī)采集2～3 d，每天1次，每次循環(huán)血量8000～16000 mL。共采集單個(gè)核細(xì)胞 (MNC)7.6×108/kg［(3.6～12.6) ×108/kg］，兩組所采集MNC數(shù)量無顯著差異 (P＞0.05)。見表2。

1.2.2 預(yù)處理方案 惡性淋巴瘤采用CEAC方案(司莫司汀0.2 g/m2×1 d;環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2×4 d;阿糖胞苷100 mg/m2，q12 h×4 d;依托泊苷100 mg/m2×4 d)，MM采用口服美法侖 200 mg/m2。15例AML患者中6例采用BU/CY(白舒非，環(huán)磷酸胺)方案，7例采用 (馬法蘭，阿糖胞苷，環(huán)磷酰胺)方案，2例采用IBU(去甲氧柔紅霉素，白舒非)方案。

表2 兩組患者單個(gè)核細(xì)胞 (MNC)采集量比較Tab.2 Comparison of collected mononuclear cells yield between the two groups

1.2.3 支持治療與并發(fā)癥防治 患者藥浴后入住百級無菌層流病房，給予制霉素片、復(fù)方磺胺甲噁唑及諾氟沙星口服預(yù)防感染，預(yù)處理過程中常規(guī)給予丹參注射液、低分子肝素、前列地爾等預(yù)防肝靜脈閉塞病 (VOD)，美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎 (用藥含環(huán)磷酰胺)及靜滴營養(yǎng)支持、止吐、水化、堿化等對癥支持治療。于移植后1 d開始應(yīng)用GCSF 5 mg/(kg·d)，至白細(xì)胞 (WBC)高于1.0×109/L，血紅蛋白 (Hb)低于70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，血小板 (PLT)低于20×109/L或者有出血癥狀時(shí)輸注機(jī)采血小板，體溫高于38℃時(shí)靜脈使用廣譜抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者移植后造血重建情況，近期療效和胃腸道癥狀、口腔黏膜炎、肝腎功能、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，以及感染、出血、肝小靜脈閉塞 (VOD)等并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者療效及不良反應(yīng)評定按全國血液病療效標(biāo)準(zhǔn)［1］，WHO推薦的實(shí)體腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造血功能重建 兩組85例患者，除對照組1例患者于移植后5 d死亡，余84例均獲得造血重建。于移植后4.6 d(2～7 d)外周血WBC降至最低 (＜0.5×109/L)，移植后5.8 d(2～11 d)外周血PLT降至20×109/L以下。造血重建時(shí)間兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者造血重建比較Tab.3 Comparison of mononuclear cells collected yield between the two groups

2.2 近期療效比較 于自體造血干細(xì)胞移植后30 d評估惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤(MM)的近期療效。惡性淋巴瘤及MM患者兩組間CR率，總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＞0.05)。15例AML患者中位隨訪時(shí)間22月(6～36月)，隨訪結(jié)束時(shí)間為2013年10月，兩組間復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者移植后近期療效比較/［例(%)］Tab.4 Comparison of short term therapeutic efficacy between the two groups/［n(%)］

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察組1例AML患者死于植入綜合征，對照組1例淋巴瘤患者死于預(yù)處理用藥的罕見心臟毒性。兩組均并發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損害，心臟毒性，口腔黏膜炎，出血性膀胱炎等不良反應(yīng)。大部分為Ⅰ、Ⅱ級，但觀察組上述不良反應(yīng)均低于對照組，其中胃腸道反應(yīng)、肝功能異常及口腔黏膜炎兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。除對照組1例患者因罕見心臟毒性，表現(xiàn)為突發(fā)心臟驟停搶救無效死亡，其余患者經(jīng)止吐，保肝保腎，水化，堿化尿液等對癥支持處理，上述不良反應(yīng)均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較/［例 (%)］Tab.5 Comparison of adverse effects between the two groups/cases［n(%)］

因干細(xì)胞移植需超大劑量預(yù)處理用藥，兩組均表現(xiàn)出嚴(yán)重骨髓抑制，外周血白細(xì)胞和血小板均減少明顯。兩組均并發(fā)一定比例感染和出血，感染均發(fā)生在粒缺期 (中性粒細(xì)胞 ＜0.5×109/L)，以發(fā)熱為主，多無系統(tǒng)感染癥狀，經(jīng)聯(lián)合抗生素治療后均治愈。出血多表現(xiàn)為口腔黏膜或皮下出血點(diǎn)，所有患者均未發(fā)生內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)止血藥及輸注血小板治療均治愈。表6顯示觀察組感染，出血發(fā)生率及發(fā)熱時(shí)間均略少于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。所有患者均未發(fā)生肝小靜脈閉塞 (VOD)。

3 討論

自體造血干細(xì)胞移植 (AHSCT)作為血液系統(tǒng)腫瘤的重要治療手段之一，與異基因造血干細(xì)胞移植 (allo-HSCT)比較，因AHSCT具有不受供者來源限制及移植風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，目前應(yīng)用極為廣泛。近年來本單位應(yīng)用AHSCT治療淋巴瘤、急性白血病、骨髓瘤等疾病取得了不錯(cuò)療效［3-5］。然而AHSCT的預(yù)處理采用大劑量的化療或 (和)全身照射，其目的是根據(jù)化療藥物 (放療)殺滅腫瘤細(xì)胞的量效原則，盡可能達(dá)到治愈目的。大多數(shù)患者在預(yù)處理用藥后會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如消化系統(tǒng)癥狀、肝臟腎臟受損、心肌受損等。大劑量環(huán)磷酰胺 (CTX)化療后，其裂解產(chǎn)物丙烯醛可損傷膀胱黏膜造成出血性膀胱炎，嚴(yán)重骨髓抑制期間易并發(fā)感染、出血等。如何采用中西醫(yī)結(jié)合治療來減輕化療藥物不良反應(yīng)，增強(qiáng)抗腫瘤效果一直是近年來的研究熱點(diǎn)。

表6 兩組感染及出血發(fā)生率，發(fā)熱時(shí)間比較Tab.6 Comparison of the rates of infection and bleeding，the duration of infection between the two groups

復(fù)方苦參注射液功效為清熱涼血、解毒散結(jié)，其主要有效成分為苦參堿，能抑制多種腫瘤細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)其分化，促進(jìn)凋亡。有研究提示苦參堿可能通過抑制cyclin E及cyclin A的表達(dá)來發(fā)揮對U937細(xì)胞的周期調(diào)控作用，使細(xì)胞阻滯于s期，不能進(jìn)行有絲分裂，從而抑制細(xì)胞的增殖［6］。劉占術(shù)等［7］通過體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)苦參堿可通過激活p38MAPK來直接或間接激活Caspase-3蛋白，進(jìn)而使Burkitt淋巴瘤Raji細(xì)胞凋亡?？鄥A誘導(dǎo)多發(fā)性骨髓瘤RPMI8226和U266細(xì)胞凋亡主要與其激活Caspase-3和多聚 (ADP-核糖)聚合酶，抑制Bcl-2，survivin凋亡抑制蛋白，上調(diào)Bim的表達(dá)密切相關(guān)［8］。除對苦參堿的作用機(jī)制研究外，近年來也有不少臨床研究?？鄥A聯(lián)合CHOP方案治療Ⅳ期非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)與單純化療組 (對照組)相比，總有效率更高 (68.18% 與55.56%比較，P＞0.05)，并能降低化療不良反應(yīng)，增強(qiáng)化療療效，改善生活質(zhì)量［9］。王冉等［10］應(yīng)用苦參堿治療多發(fā)性骨髓瘤研究中，苦參堿+VAD(長春新堿，阿霉素，地塞米松)組的部分緩解 (VGPR)率顯著高于VAD組 (33.3% 與11.4%比較，P＜0.05)。同時(shí)化療后的毒副作用中，惡心嘔吐、發(fā)熱、乏力在苦參堿+VAD組出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于VAD組 (P＜0.05)。

本研究報(bào)道復(fù)方苦參注射液用于造血干細(xì)胞移植中，結(jié)果顯示其不影響干細(xì)胞植入及造血重建，兩組近期療效無明顯差異。在移植過程中復(fù)方苦參注射液未增加VOD和嚴(yán)重感染出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并在減少胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常及口腔黏膜炎等不良反應(yīng)方面效果明顯。綜上所述，表明復(fù)方苦參注射液用于自體造血干細(xì)胞移植安全可行，具有增效減毒作用，提高了患者對預(yù)處理用藥的耐受性，但其遠(yuǎn)期療效及具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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