蔡京+黃藹霖+林玲玲+盧俊

摘要：針對現(xiàn)有老年人醫(yī)療保障制度中存在的不足，政府監(jiān)管的改進(jìn)途徑是，建立老年人的醫(yī)療信息系統(tǒng)和動態(tài)共付率。它的建立可以促進(jìn)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療，保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，從而提高老年人的生活質(zhì)量。本文就“動態(tài)共付率”這個新概念提出了明確的定義，并研究其作用機(jī)制和具體建立過程所需要考慮的影響因素，主要是根據(jù)其上年度醫(yī)療消費(fèi)情況、年齡、性別等特征，并且每年度根據(jù)指標(biāo)的變化進(jìn)行調(diào)整

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究——最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負(fù)擔(dān)一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就是所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻(xiàn)綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學(xué)者普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制能夠通過成本分?jǐn)偟姆椒ㄓ绊憛⒈Ｕ叩男l(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。面對衛(wèi)生服務(wù)價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)損失。部分研究探討了道德風(fēng)險(xiǎn)損失的存在，通過估算費(fèi)用分?jǐn)傋兓瘞淼男l(wèi)生服務(wù)需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當(dāng)共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風(fēng)險(xiǎn)增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的復(fù)雜性，最優(yōu)的共付率水平在實(shí)際中很難確定。

成本分?jǐn)傉撸ㄖ饕ü哺堵逝c起付線標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施費(fèi)用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都在制度運(yùn)行中不斷協(xié)調(diào)成本分?jǐn)傉?，而且大多?shù)實(shí)現(xiàn)了對總醫(yī)療費(fèi)用或者單個疾病費(fèi)用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費(fèi)用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價格上的控制，還需要考慮運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)手段來調(diào)整成本分?jǐn)傉?。此外，部分國家在降低總衛(wèi)生費(fèi)用、調(diào)整成本分?jǐn)傉叩耐瑫r，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務(wù)價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調(diào)整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費(fèi)情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進(jìn)行調(diào)整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎(chǔ)，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現(xiàn)在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費(fèi)狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務(wù)的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調(diào)整，因?yàn)樵跁r間維度上要素也會產(chǎn)生變化，所以每年都應(yīng)根據(jù)上一年度要素的變化對共付率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求的消費(fèi)，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進(jìn)基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點(diǎn)——“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點(diǎn)：

（1）上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，適當(dāng)拉開不同收入人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（3）不同類型衛(wèi)生服務(wù)的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（5）該政策的變化將可能導(dǎo)致的短期效應(yīng)和長期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善程度和實(shí)施狀況來制定相應(yīng)的成本分?jǐn)傉摺?/p>

因此，我國醫(yī)療保障制度下實(shí)行成本分?jǐn)傉咭瑫r考慮到每種成本分?jǐn)偡椒ǖ奶攸c(diǎn)，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務(wù)價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來源來自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽(yù)檔案。

①上年度醫(yī)療消費(fèi)情況

老年人的上年度醫(yī)療消費(fèi)情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行評價，將該評價成為信譽(yù)檔案。當(dāng)老年人多年的信譽(yù)檔案記錄較差時，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，對老年人的起付線和共付率進(jìn)行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認(rèn)為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進(jìn)行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費(fèi)用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分?jǐn)傉咧械纳舷抟彩莿討B(tài)的。以杭州市為例，有學(xué)者認(rèn)為杭州最低生活標(biāo)準(zhǔn)約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設(shè)老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指不同級別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)建立更加完善的分級診療制度。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度、對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束和激勵機(jī)制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴(yán)重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的“信息甄別”理論，設(shè)置一、二、三級醫(yī)院對應(yīng)的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務(wù)需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開公平的競爭，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)所患疾病種類，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費(fèi)特征設(shè)置不同的共付率，如針對感冒、風(fēng)寒等所需醫(yī)療消費(fèi)較少的疾病設(shè)置較高的共付率。

3.作用：促進(jìn)家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)，對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平的促進(jìn)主要體現(xiàn)在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)水平不同，通過對共付率的調(diào)整，可以很好地促進(jìn)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，保險(xiǎn)金的交付可以對子女起到教育作用，促進(jìn)他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進(jìn)行調(diào)整，這對老年人進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生了約束作用。

4.實(shí)現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽(yù)檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽(yù)檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護(hù)患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個人的信譽(yù)檔案便于監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對參保患者的支付約束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究，完善動態(tài)共付率建立機(jī)制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實(shí)證分析不足。我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機(jī)制中。

（3）設(shè)置科學(xué)的動態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分?jǐn)傉叩恼{(diào)整時間跨度大，現(xiàn)代社會瞬息萬變，過長的調(diào)整頻率使成本分?jǐn)傉邿o法適應(yīng)社會的發(fā)展。因此各地應(yīng)科學(xué)設(shè)置動態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進(jìn)行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，既可以降低運(yùn)行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因而這一措施具有較強(qiáng)的可行性。同時明確將這項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)交予一個政府部門主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

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