劉慶仁 陳 輝 王偉棋

(東莞市石龍博愛醫(yī)院，廣東東莞 523326)

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展及生活質(zhì)量的改善，人口老齡化趨勢正在不斷的日益加重，老年股骨頸骨折及股骨頭壞死的發(fā)病率逐年遞增[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Hip joint replacement，HR)是一種常見的骨科手術(shù)，主要適用于中老年人群，老年患者由于其自身的機體免疫力的降低以及器官功能開始減退，這就加大了手術(shù)的風(fēng)險性，但是通常對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死治療有很好的效果，近年來也是這些疾病治療中最常用的方法[2，3]。隨著高分子生物材料以及假體設(shè)計的不斷提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解患者髖關(guān)節(jié)疾病疼痛的程度，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能方面發(fā)揮著越來越重要的作用[4]。良好的麻醉是保證患者減輕痛苦及手術(shù)順利進行的關(guān)鍵因素，近年來在臨床治療中經(jīng)常采用的是全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的方式。本研究旨在探討全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于HR的臨床效果與安全性，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2013年8月期間我院收治的需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者118例，其中男67例，女51例，年齡 60～86歲，平均(70.27±5.62)歲;身高156 ～176 cm，平均(163.36±5.93)cm;體重為 47 ～68 kg，平均體重(58.42±9.94)kg;所有患者排除嚴重的并發(fā)癥、惡性腫瘤、精神疾病、嚴重的心、肝、腎功能不全者。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各59例，兩組高齡患者的年齡、性別、文化程度、致傷原因、骨折類型、傷后至手術(shù)時間、手術(shù)種類等基線資料方面相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min靜脈滴注乳酸林格液及0.1 mg/kg長托寧、0.5 mg阿托品。進入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測生命體征、心電圖(ECG)、血壓、脈搏、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通道。高血壓患者控制血壓在160/85 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)以下，糖尿病患者控制空腹血糖在6～10 mmol/L;麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注丙泊酚 2.0 mg/kg，瑞芬太尼 1.0 μg/kg，羅庫溴銨 0.2 mg/kg。

1.2.1 對照組 采用氣管插管全麻，氣管插管后接麻醉機控制呼吸，吸入1.0%異氟醚，同時在手術(shù)過程中要不間斷追加0.06～0.08 mg/kg羅庫溴銨、1.0 μg/kg的瑞芬太尼，微泵持續(xù)靜脈注射2.0～3.0 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，控制呼吸頻率10～12次/min，術(shù)畢停止給藥。

1.2.2 觀察組 患者采取右側(cè)臥位，以 L3～4間隙為穿刺點應(yīng)用AS－E/S型16號腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針進行穿刺，硬膜外穿刺成功后，使腰麻針沿穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，密切注意是否有腦脊液流出，若有腦脊液流出則證明穿刺成功，向尾側(cè)注入0.5%左布比卡因2 ml+10% 葡萄糖液1 ml的混合液，術(shù)中根據(jù)患者的不同情況并追加硬膜外局麻藥(1.0%利多卡因+0.2%地卡因+1∶20萬腎上腺素)。術(shù)中觀察患者的一切變化情況，如果患者HR小于60次/min給予阿托品0.5 mg，患者血壓大幅下降需靜脈注射麻黃堿6 mg。在頭端置入硬膜外導(dǎo)管，患者平臥后維持麻醉平面至T10以下。

1.3 評價指標 記錄兩組患者血液動力學(xué)麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后即刻、切皮時、拔管時的心率(HR)、收縮壓(SPB)、舒張壓(DPB)變化情況;記錄患者麻醉用藥量、感覺阻滯起效時間、阻滯完全時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)。

1.4 麻醉效果的判斷標準 ①顯效:給藥后鎮(zhèn)痛效果完全滿意，肌肉處于完全松弛狀態(tài)效果好，無不適感覺，能保證手術(shù)順利的完成;②有效:術(shù)中患者給藥后牽拉患者肌肉出現(xiàn)不適感，但可以保證手術(shù)治療能順利完成;③無效:給藥后對患者肌肉進行牽拉非常明顯的出現(xiàn)不適感覺，無法保證充分暴露術(shù)野，需要使用鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物[5]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理計算分析，計量資料(±s)表示采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組的總有效98.31%明顯的高于對照組 86.44%(χ2=8.573，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者血液動力學(xué) HR、SPB、DPB的比較觀察組在麻醉誘導(dǎo)后、插管后即刻、術(shù)中(切皮時)、拔管時的 HR、SPB、DPB均低于對照組(均 P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的麻醉用藥量、感覺阻滯起效、阻滯完全及蘇醒時間的比較觀察組的麻醉用藥劑量、感覺阻滯起效、阻滯完全時間以及蘇醒時間均低于對照組(均 P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(均P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者血液動力學(xué)HR、SPB、DPB的比較[n(±s)]

表2 兩組患者血液動力學(xué)HR、SPB、DPB的比較[n(±s)]

注:與對照組比較，Δ P＜0.05，1 mmHg=0.1333 kPa。

拔管時觀察組 59 HR(次/min) 74.9±4.371.9±3.8Δ 74.7±6.4Δ 77.9±5.1Δ 78.6±5.2組別 n 指標 麻醉誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管后即刻 術(shù)中(切皮)Δ 13.8 SPB(mmHg) 124.5±18.3111.8±10.1Δ 106.3±11.8Δ 97.1±15.2Δ 94.7±16.2Δ DPB(mm Hg) 78.5±7.667.2±6.3Δ 65.2±10.9Δ 62.3±13.5Δ 65.6±12.5Δ 對照組 59 HR(次/min) 74.7±4.277.3±4.083.5±2.585.3±4.789.6±4.4 SPB(mmHg) 124.9±18.8117.3±11.8112.5±15.2109.1±13.2103.2±14.9 DPB(mmHg) 78.7±7.972.9±9.668.8±13.465.5±11.468.3±

表3 兩組患者的麻醉用藥量、感覺阻滯起效、阻滯完全及蘇醒時間的比較

表4 兩組患者的麻醉效果比較[n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見的骨科手術(shù)，大部分情況都是對中老年患者。老年患者存在嚴重骨質(zhì)疏松，骨量隨著年齡的增長而逐漸下降，肢體尤其顯得不靈活，在日常生活中輕微外力碰撞就會易導(dǎo)致骨折[6]，手術(shù)已成為治療老年人患者骨折的重要手段[7]。老年患者器官功能減退，耐受力有限，免疫力低、并發(fā)癥多，對麻醉的耐受力明顯下降，麻醉遠較青壯年及一般中老年患者困難更大，風(fēng)險更高[8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于接觸關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能有著很大的作用，因此目前在臨床上這種手術(shù)方法越來越多地被運用，老年手術(shù)患者選擇安全可靠有效的麻醉方法十分重要要[9]。

腰硬聯(lián)合麻醉是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上演變而來的，其具有起效快、有良好的肌松、沮滯完善、用量少等特點。在以往的HR中，主要采用硬膜外麻醉，因其相對于全麻來說術(shù)野暴露清晰，術(shù)者可輕松地完成深部組織處理，減少了暴力操作，可以有效地減少術(shù)中滲血，而利于傷口的愈合，同全身麻醉來比較，硬膜外麻醉能夠減少患者術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[10，11]。全身麻醉有助于維持呼吸和循環(huán)功能，而極多數(shù)老年患者中樞神經(jīng)和肝、腎功能等均有明顯的減退，導(dǎo)致藥代和藥效動力學(xué)改變并影響術(shù)后神經(jīng)功能器官的快速恢復(fù);全身麻醉后藥物的殘余作用可引起術(shù)后呼吸功能抑制而發(fā)生SpO2降低，特別手術(shù)前存在呼吸功能不全的一些患者[12]。腰硬聯(lián)合麻醉在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上，效果更加顯著，可以有效并迅速地發(fā)揮麻醉效果，同時還可以提高麻醉的鎮(zhèn)痛效果[13，14]。

本研究結(jié)果提示，觀察組的總有效98.31%明顯的高于對照組86.44%(χ2=8.573，P＜0.05)，觀察組在麻醉誘導(dǎo)后、插管后即刻、術(shù)中(切皮時)、拔管時的HR、SPB、DPB均低于對照組(均P＜0.05)，觀察組的麻醉用藥劑量、感覺阻滯起效、阻滯完全時間以及蘇醒時間均低于對照組(均P＜0.05)，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(均P＜0.05)。綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較好，安全、可靠，患者清醒時間較短，血液動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，不良反應(yīng)少，值得臨床大力推廣。

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