董 莉 張麗華

病案是醫(yī)務(wù)人員診療疾病過程的全面記錄，是臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)檔案資料，也是處理醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛的依據(jù)。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張情況下，其法律作用日漸重要，各級醫(yī)院對病案質(zhì)量也越加重視。隨著新一輪的醫(yī)院評審評價推進，我院加強病歷質(zhì)量管理，在衛(wèi)生部2010年頒布的《病案書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》基礎(chǔ)上，我院編印了《＜病歷書寫基本規(guī)范＞實施文件、制度匯編》一書，病案質(zhì)量管理工作由院長助理主管，組織病案質(zhì)量管理委員會委員定期到病區(qū)檢查運行病歷，提高病案質(zhì)量。以下是我院2013年1月～6月運行病歷檢查的匯總分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

每周一次組織醫(yī)院病案管理委員會成員，分成2～4組到病區(qū)檢查2～8個科室的運行病歷，1～6月共檢查18次，涉及11個外科科室，9個內(nèi)科科室，檢查病歷1 200份。

1.2 方法

按《＜病歷書寫基本規(guī)范＞實施文件、制度匯編》要求，對運行病歷質(zhì)控，醫(yī)院病案委員與臨床科室醫(yī)師面對面，現(xiàn)場指出錯誤，督促整改。并記錄查出的病歷缺陷，質(zhì)控科收集整理錄入電腦并打印后反饋給所查科室病案委員。

2 結(jié)果與分析

共檢查在院病歷1 200份，病歷書寫缺陷情況統(tǒng)計，列出缺陷數(shù)量多的十個方面，其中前五位占全部缺陷數(shù)的85.1%。見表1。

2.1 缺醫(yī)師簽名

缺陷排位第一的是缺手寫簽名，電子病歷要求電子簽名與手寫簽名結(jié)合，缺少手寫簽名則沒有法律效果。入院記錄的入院診斷要求主治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師有時會遲寫或漏填;病程記錄打印后記錄醫(yī)師本人未簽或需要簽名的上級醫(yī)生不在班，未能及時手寫簽名;主任醫(yī)師查房記錄由一線醫(yī)師書寫，主任未及時審閱并簽名;術(shù)前小結(jié)主刀醫(yī)師未能及時簽名，過后補簽的現(xiàn)象較常見;會診單缺主任、主治醫(yī)師簽名，出院后補簽名也常見。

表1 1月～6月運行病歷十項常見缺陷分布

2.2 內(nèi)涵缺陷

首次病程記錄病例特點未歸納，復(fù)制現(xiàn)病史和體格檢查，首記鑒別診斷選擇不當(dāng)、診療計劃不具體;入院記錄現(xiàn)病史對主要癥狀的特點、重要陽性體征描述不夠;上級醫(yī)師查房對病情分析不夠，缺鑒別診斷，無指導(dǎo)性意見;主治、主任醫(yī)師查房記錄雷同;病程記錄中對異常檢查結(jié)果無分析及處理意見，未記錄會診意見及執(zhí)行情況。

2.3 病程記錄不及時

首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、輸血記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄未在時限內(nèi)完成。

2.4 手術(shù)風(fēng)險評估表、安全核查表缺項

手術(shù)醫(yī)師、麻醉師術(shù)前依據(jù)對患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間等項目評估打分并簽名，但術(shù)后手術(shù)風(fēng)險評估表格項目框內(nèi)仍有填寫不全或風(fēng)險總分未評。手術(shù)安全核查要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三方檢同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等項目，并在相應(yīng)的框內(nèi)打勾，檢查出有的表頭未填寫手術(shù)名稱、手術(shù)日期，核對框內(nèi)有的未打勾“√”。

2.5 各類同意書填寫不全

手術(shù)知情同意書，有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)前履行告知后患者或家屬同意并簽名，但有的無告知醫(yī)師簽名或主刀醫(yī)師未簽名;輸血知情同意書填寫不全，未填輸血前檢查項目;麻醉知情同意書無麻醉醫(yī)師簽名。

3 改進措施

3.1 加強病案管理委員會作用

由于我院病案質(zhì)控人員通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)實時檢查運行病歷，只能在格式、時限和相關(guān)專業(yè)等方面進行監(jiān)控，對一些內(nèi)在的、全面的質(zhì)量問題無法把關(guān)。醫(yī)院定期組織全院病案委員下到病房對運行病歷進行檢查，和臨床醫(yī)師面對面交流與溝通，現(xiàn)場指出錯誤，督促整改。將病歷質(zhì)量控制范圍前移，落實在運行病歷上，促進病歷書寫制度、三級查房制度、交接班制度、疑難病歷討論制度、會診制度等醫(yī)療核心制度落實，適時實施有效的缺陷控制。把病歷缺陷阻止在病歷形成中，真正達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3.2 加強醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。診斷相關(guān)的檢驗、檢查、病理等報告，是診斷的重要依據(jù)，缺一不可，應(yīng)及時張貼在病歷內(nèi)。目前病案資料是解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范地書寫病案，提高病案質(zhì)量，這不僅僅是對患者負(fù)責(zé)，同時也是對自身負(fù)責(zé)。只有真實完善的病案資料，才具有應(yīng)用價值。要從思想上真正認(rèn)識病案質(zhì)量對醫(yī)院和患者雙方的重要性，自覺地維護病案的真實性和完整性。

3.3 落實各項規(guī)章制度，加強病歷書寫培訓(xùn)

病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項重要基本功，目前90%以上住院病歷是由住院醫(yī)生及進修醫(yī)生書寫，故抓好住院及進修醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，才能從根本上提高全院病歷的書寫質(zhì)量［1］。醫(yī)院舉辦專題講座對醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)生進行培訓(xùn)，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，增強醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范，提高責(zé)任心，保證病案書寫的質(zhì)量以及真實可靠性。

3.4 增強醫(yī)務(wù)人員法律意識

要履行告知義務(wù)。醫(yī)師應(yīng)將患者病情、采取的診療措施、需做手術(shù)、操作等情況下具有的醫(yī)療風(fēng)險告知患者和家屬，并取得同意和簽字，詳細(xì)填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任，保證雙方的權(quán)益［2］。

3.5 通過實行獎懲加大病歷質(zhì)量控制力度

我院對每月病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的不合格病歷在《診療質(zhì)量公報》上通報，對運行病歷簽字不到位、記錄、打印病歷不及時醫(yī)師進行扣罰。主治醫(yī)師為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本組病歷質(zhì)量，應(yīng)履行審閱、補充、修改并簽名的權(quán)責(zé)，避免病歷終末質(zhì)量的不足。

總之，醫(yī)院病案委員深入病房對運行病歷檢查與督導(dǎo)，和臨床醫(yī)師廣泛接觸交流，提高了臨床醫(yī)師對病歷書寫的重視程度，提升了病歷書寫技能，促進了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。通過對病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理，達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的［3］。

［1］謝建英，鄭 筠.臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)中病歷書寫缺陷分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5(8):122 －123.

［2］董凡秀.從法律角度完善病案管理［J］.中國病案，2012，13(3):17－18.

［3］伍姍姍，楊旭麗.病案書寫質(zhì)量的控制［J］.中國病案，2009，10(1):14.