劉 斌 陳貴豐 錢江松 凌紅玲 王 朝 徐 琳 謝夢蘭

由于繼發(fā)牙本質(zhì)的形成，牙髓腔的體積隨著年齡的增長而變小。早在1950年GUSTAFSON［1］等學者就對這一現(xiàn)象進行研究報道。了解髓腔的變化規(guī)律，對臨床上樁道制備的長度和直徑有較大的指導意義。在上頜中切牙，根部髓腔長而窄，且髓腔隨著年齡增長而縮小，使樁道制備具有一定的難度和風險。國內(nèi)學者對前牙髓腔的增齡化變化研究較少［2］，而國外學者雖對髓腔增齡化變化有少量研究報道，但大部分是進行二維掃描［3］，難以對髓腔的相關數(shù)據(jù)進行精確測量。目前，錐形束CT作為較先進的牙科專業(yè)CT，越來越廣泛地應用于臨床，它能產(chǎn)生一個三維圖像，更有可能獲得牙齒及髓腔的實際大小，精確度高，誤差更小。故本研究通過錐形束CT對76例患者100顆上頜中切牙進行三維掃描，測得其樁道制備的合理空間，為臨床醫(yī)師正確制備樁道提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2011年12月～2013年12月來于東莞市厚街醫(yī)院和廣東省口腔醫(yī)院就診，因各種原因需要進行口腔錐形束CT檢查的76例患者，共100顆上頜中切牙為研究對象。76例患者中男42例，女34例;年齡15～65歲，平均35.8歲;100顆上頜中切牙中，左側(cè)上頜中切牙62顆，右側(cè)上頜中切牙38顆。

納入標準:牙根完整無吸收，根尖孔已發(fā)育完成，無嚴重牙體缺損;牙髓活力正常。

分組標準:按照患者年齡將患者分為5組，A組15～24歲，B組25～34歲，C組35～44歲，D組45～54歲，E組55～65歲。

1.2 測量工具和方法

使用3DX CT(MCT －l，J.MORITAMFG.CORP.)，管電壓80 kV，管電流5 mA，層厚1.0 mm，層距1.0 mm，矩陣320×240;在牙尖交錯位狀態(tài)下進行CBCT掃描檢查。使用頭顱固定裝置和光標定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，使光標定位系統(tǒng)的十字光標正對掃描對象的中心位置，行上前牙掃描檢查。運用其自帶軟件idixel，在橫截面(圖1)與矢狀面(圖2)測量從根管口開始向下進行測量。測量由兩位醫(yī)師同時進行，取平均值。

1.3 測量內(nèi)容

髓腔長度:從根管口到根尖的彎曲髓腔長度。

釉牙骨質(zhì)界(CEJ)處髓腔寬度:連接近遠中鄰面釉牙骨質(zhì)界，測得此處髓腔寬度。

根中1/2處髓腔寬度:測得髓腔長度后，取該長度的中點，通過該點，作一條與釉牙骨質(zhì)界點的連線平行的直線，測得此處髓腔寬度。

距根尖4 mm處髓腔寬度:距離根尖4 mm處作一點，通過該點，作一條與釉牙骨質(zhì)界點的連線平行的直線，測得此處髓腔寬度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行處理，組間比較采用t檢驗和拉丁方，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結果

研究數(shù)據(jù)由兩位醫(yī)師同時進行，取平均值。在測量數(shù)據(jù)10 d后，從76例患者中隨機抽取20例，進行重復測量，結果顯示，兩次測量數(shù)據(jù)沒有顯著性差異(p＞0.05)。

從年齡組觀察得出(表1)，髓腔最長是A組，最短的是E組。髓腔長度隨著年齡增長而變短的趨勢不明顯(p＞0.05)，在組間，經(jīng)過Tukey HSD比較后發(fā)現(xiàn)，僅A組與E組髓腔長度有顯著性差異(p＜0.05)，其他組之間未見明顯差異。

在髓腔各處寬度比較中(表1)，最寬處均為A組，最窄處均為E組。髓腔在釉牙骨質(zhì)界處、根尖1/2處、距根尖4 mm處的寬度在各自年齡組之間有顯著性差異(p＜0.05)，寬度隨著年齡增長變窄趨勢明顯(p＜0.05)。

在釉牙骨質(zhì)界處組間兩兩比較結果顯示，除了A組與C－D－E組、B組與E組，C組與E組均存在顯著性差異(p＜0.05)。在根中1/2處處組間兩兩比較結果顯示，A組與B－D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。在距根尖4 mm處組間兩兩比較結果顯示，A組與D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。其余各組間差異不明顯(p＞0.05)。

表1 各年齡組測量數(shù)據(jù)平均值(mm，±s)

表1 各年齡組測量數(shù)據(jù)平均值(mm，±s)

測量指標(髓腔)n A組 B組 C組 D組 E組長度 20 17.87 ±1.20 17.07 ±1.82 16.91 ±1.14 16.82 ±1.41 16.23 ±1.43 CEJ處寬度 20 1.44 ±0.44 1.20 ±0.25 1.07 ±0.26 0.96 ±0.15 0.87 ±0.15根中1/2 處寬度 20 0.99 ±0.32 0.77 ±0.15 0.80 ±0.15 0.60 ±0.09 0.62 ±0.05距根尖4 mm 處寬度 20 0.59 ±0.14 0.50 ±0.12 0.50 ±0.15 0.42 ±0.10 0.40 ±0.08

3 討論

上頜中切牙根部髓腔長而窄，易受外傷導致牙裂甚至是牙折。隨著現(xiàn)代根管治療技術的不斷進步，越來越多的上頜中切牙殘冠殘根得以保留，需要進行樁核冠修復。樁核冠修復的技術關鍵是合理的樁道制備，主要包括樁的直徑和長度兩方面，要求既能保證樁核的強度和固位力，又能保證牙根的抗折強度，以避免折裂［4］。

本研究用錐形束CT測量上頜中切牙的髓腔長度和寬度的理由和目的和在于:①釉質(zhì)與牙骨質(zhì)的X線吸收率不同，故在CT上易標點釉－牙骨質(zhì)界，標準易統(tǒng)一，以往研究中，雖有少量關于在釉牙骨質(zhì)界處測量髓腔寬度的文獻報道，但多是使用根尖片和全景片，誤差較大。②距根尖4 mm處，是樁道制備的止點處，測量此處的髓腔寬度可以指導臨床醫(yī)生選用直徑合適的鉆頭進行樁道制備。③按年齡大小將患者分為5組，這是因為牙髓腔的體積會隨著年齡的增長而變小。所以樁道制備的直徑也需參考患者年齡來進行制備，而國內(nèi)外大部分文獻都只是將不同年齡段的人群合并在一起進行髓腔寬度測量和研究，根據(jù)杜昌連等［5］報道上頜切牙髓腔近中遠中徑平均每年縮減0.02 mm。從15～65歲就縮減了1.00 mm，所以若不將年齡區(qū)分開來，可能會造成極大地誤差。

髓腔體積隨著年齡變小的機制和縮減速率尚未達成統(tǒng)一認識。BERNICK等［6］認為隨著年齡的增長，牙髓中細胞數(shù)目逐漸減小，含有纖維成分的細胞逐漸增加。成牙本質(zhì)細胞數(shù)量和體積的減小，加速牙本質(zhì)小管內(nèi)的細胞衰退，加快鈣化速度，最終導致髓腔體積變?。?］。隨著年齡增長，不僅髓腔體積變小，血管和神經(jīng)組織液隨之喪失。與此同時，冠髓中大量的膠原纖維增生，牙髓活力逐漸減弱，髓腔和根管逐漸變小。STANLEY［8］等研究發(fā)現(xiàn)冠髓中的膠原成分在20歲后不再增加，這就從年齡上說明了髓腔體積的縮小時從20歲后就已經(jīng)開始了。在15～24歲后，牙髓組織體積逐漸變小。所以本研究從15歲的患者開始收集病例，研究15～65歲5個階段的髓腔體積變化。結果表明上頜中切牙髓腔寬度隨著年齡逐漸縮小，且差異顯著(p＜0.05)。而髓腔長度隨著年齡增大而降低的趨勢不明顯，沒有統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。在釉牙骨質(zhì)界處，髓腔體積縮減最快的出現(xiàn)在B組，A組到B組平均縮小了0.24 mm，平均每年縮0.02 mm，髓腔體積縮減最慢的是E組，D組到E組平均縮小了0.09 mm，平均每年縮小約0.01 mm。在根中1/2處，髓腔體積縮減最快的出現(xiàn)在B組，A組到B組平均縮小了0.22 mm，平均每年縮0.02 mm，這與杜昌連［5］等研究結果基本一致。

錐形束CT能清晰測量根管的走向和髓腔直徑，故能有效減小制備樁道時側(cè)穿的風險。研究數(shù)據(jù)表明，上頜中切牙根徑較大，根較直，根尖上4 mm處可制備樁道直徑為0.32～0.73 mm，且A組與D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)，根中1/2處可制備樁道直徑為0.51～1.31 mm，A組與B－D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。綜合以上兩組數(shù)據(jù)，說明A組與D－E組髓腔直徑存在顯著性差異。故在15～24歲年齡段進行樁道制備時，可用到3號甚至更大號的P鉆，但在45歲后，若使用2號及以上的P鉆進行樁道制備則應格外小心，以免管壁側(cè)穿。

4 結論

本研究結果表明髓腔的長度隨著年齡的增長變化不明顯，在釉牙骨質(zhì)界處、根中1/2處以及距根尖4 mm處髓腔寬度隨年齡增長寬度變窄。CBCT能精確測量髓腔的長度和寬度，按樁道制備的要求進行合理的分析設計。

致謝:感謝廣東省口腔醫(yī)院放射科張治勇醫(yī)生對本研究的大力支持

［1］GUSTAFSON G.Age determination on teeth［J］.J Am Dent Assoc，1950，41(1):45 －54.

［2］張江山，李雪燕，章燕珍.錐形束CT在下頜第一磨牙樁道制備中的應用研究［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2012，30(2):179－182.

［3］DRUSINI A G.Age estimation from teeth using soft X －ray findings［J］.Anthropol Anz，1993，51(1):41 － 46.

［4］何 友，胡 飚，周 媛.根管治療術對冠根折裂修復的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(6):62 －64.

［5］杜昌連，江茂霞.切牙髓腔大小與年齡的相關研究［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，1996，6(1):20 －22.

［6］BERNICK S，NEDELMAN C.Effect of aging on the human pulp［J］.J Endod，1975，1(3):88 －94.

［7］BAVITZ J B，HARN S D，HANSEN C A，et al.An anatomical study of mental neurovascular bundle － implant relationships［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1993，8(5):563 －567.

［8］STANLEY H R，RANNEY R R.Age changes in the human dental pulp.I.The quantity of collagen［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1962，15:1396－1404.