張搖威 陳郁強(qiáng) 謝 揚(yáng) 韓 溟 黃 鏗

顱腦外傷的發(fā)病率在各種類型的創(chuàng)傷中僅次于四肢骨折，占全身各部位損傷的9% ～21%。目前我國(guó)每年因顱腦損傷死亡的人數(shù)達(dá)10萬(wàn)人，致殘人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)人。高速交通工具的應(yīng)用，建筑事業(yè)的發(fā)展，以及各種運(yùn)動(dòng)損傷的增加，使當(dāng)今社會(huì)顱腦外傷的發(fā)病率呈繼續(xù)增高趨勢(shì)。重癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的致殘率和致死率也很高，預(yù)后較差，對(duì)其深入研究具有重要的臨床及社會(huì)意義。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)顱腦外傷患者傷情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)及預(yù)后的分析也很多，目前已有同行提出顱腦外傷急性期血糖、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等都是可能的預(yù)測(cè)因素之一。為此，我們采用回顧性的方法對(duì)腦外傷致神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷患者進(jìn)行病例組的資料分析，研究其急性期血清中血糖、C反應(yīng)蛋白的改變與損傷程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們隨機(jī)收集從2012年12月～2013年7月從我院急診科收入神經(jīng)外科病區(qū)的64例顱腦外傷致神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者，其中男49例，女15例;年齡15～82歲，平均年齡41.0歲。按外傷原因分為交通傷(36例)、摔傷(14例)、打傷或砸傷(4例)和不明原因受傷(10例)。保守治療(50例)，手術(shù)治療(14例)。顱腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開(kāi)放性顱腦損傷(25例)，閉合性顱腦損傷(39例)。經(jīng)CT確診，腦震蕩(3例)、腦挫裂傷(37例)、單純顱骨骨折(3例)、硬膜外血腫(7例)，硬膜下血腫(7例)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(7例)。根據(jù)入院格拉斯哥(GCS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度組(GCS 13～15分)35例、中度組(GCS 9～12分)12例、重度組(GCS 3～8分)17例?；颊叱鲈簳r(shí)根據(jù)GCS預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好(5分)，中殘(4分)，重殘(3分)，植物生存(2分)，死亡(1分)，對(duì)64例患者進(jìn)行分組，分為不良組(GOS 1～2分)7例、重殘組(GOS 3分)8例、中殘組(GOS 4分)17例、良好組(GOS 5分)32例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選的64例顱腦外傷患者均符合以下4點(diǎn)研究標(biāo)準(zhǔn):①外傷后24 h內(nèi)經(jīng)急診科收入院;①經(jīng)顱腦CT確診;③入院前未用過(guò)含糖液體及糖皮質(zhì)激素;④既往均無(wú)明顯心、腦、肺、肝、腎等主要臟器疾病及糖尿病、自身免疫性疾病、周?chē)懿『湍[瘤等病史。

1.3 血清檢測(cè)方法

傷后24 h內(nèi)采集患者外周靜脈血并檢測(cè)血糖、C反應(yīng)蛋白水平的變化。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血清葡萄糖含量，正常參考值(3.9～6.1)mmol/L;采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白含量，正常參考值:＜10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷程度對(duì)血糖水平的影響

由圖1所示，輕度組、中度組與重度組兩兩相比較后，組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，但輕度組與重度組比較，p=0.053＞0.05，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有統(tǒng)計(jì)差異趨勢(shì)，如果樣本量擴(kuò)大，輕度組與重度組間比較將可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用線性相關(guān)分析，如圖2所示，顱腦損傷程度(GCS)與血糖水平呈正線性相關(guān)(r=0.265，p＜0.05)。

2.2 顱腦損傷程度對(duì)C反應(yīng)蛋白水平的影響

由圖3所示，輕度組、中度組與重度組兩兩相比較，中度組C反應(yīng)蛋白水平顯著高于輕度組C反應(yīng)蛋白水平(p＜0.05);重度組C反應(yīng)蛋白水平顯著高于輕度組C反應(yīng)蛋白水平(p＜0.05);應(yīng)用線性相關(guān)分析，由圖4可知，顱腦損傷程度(GCS)與C反應(yīng)蛋白水平呈正線性相關(guān)(r=0.520，p＜0.01)。

2.3 血糖與預(yù)后的關(guān)系

圖5所示，經(jīng)組間兩兩相比較可知，不良組與中殘組之間有顯著性差異(p＜0.05);不良組與良好組之間，p=0.0502＞0.05，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有統(tǒng)計(jì)差異趨勢(shì)，如果樣本量擴(kuò)大，不良組與良好組間比較將可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 C反應(yīng)蛋白與預(yù)后的關(guān)系

如圖6所示，經(jīng)組間兩兩比較，發(fā)現(xiàn)不良組與中殘組、不良組與良好組、重殘組與良好組、中殘組與良好組各組間的C反應(yīng)蛋白水平之間具有顯著差異(p＜0.05)。

3 討論

3.1 顱腦外傷急性期血清血糖與神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷及預(yù)后的關(guān)系

我們對(duì)臨床資料的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)腦外傷導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷患者急性期都出現(xiàn)不同程度的血糖水平升高現(xiàn)象。研究學(xué)者柳浩然、劉志凡等［1－2］指出，應(yīng)激是血糖水平升高的主要原因，在外傷刺激下，丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈反應(yīng)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等激素釋放增多，導(dǎo)致血糖水平的升高。本研究64例患者的分組表明，在急性期，輕度組、重度組隨著顱腦損傷程度不同，血糖升高程度也不同，血糖水平有隨著神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度的加重而升高的趨勢(shì)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)急性期血糖水平的高低，與預(yù)后也有關(guān)系，臨床上可采用血糖水平檢測(cè)作為急性期顱腦損傷患者的近期預(yù)后觀察指標(biāo)［3］。結(jié)合柳浩然、農(nóng)著光等［1，4］學(xué)者對(duì)血糖損害機(jī)制的相關(guān)研究，認(rèn)為在顱腦外傷急性期，顱內(nèi)出血壓迫腦組織，造成繼發(fā)性腦缺氧，腦組織發(fā)生無(wú)氧酵解，在高血糖狀態(tài)下，增加了腦組織無(wú)氧酵解，產(chǎn)生了大量乳酸與氫離子蓄積在腦細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)活性脂肪酸釋放，導(dǎo)致神經(jīng)原發(fā)生繼發(fā)性損害。同時(shí)產(chǎn)生大量自由基，腦細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，導(dǎo)致腦水腫癥狀加重，形成惡性循環(huán)，加重腦損傷程度［5］。在本研究中證實(shí)，顱腦外傷患者急性期血糖水平越低，預(yù)后越好。因此我們認(rèn)為，對(duì)顱腦外傷致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者在急性期監(jiān)測(cè)血糖水平，有助于在臨床上對(duì)病情的判斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后的估計(jì)。

3.2 顱腦外傷急性期血清C反應(yīng)蛋白與神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷及預(yù)后的關(guān)系

C反應(yīng)蛋白被譽(yù)為炎癥及創(chuàng)傷的標(biāo)志物［6］，其在感染、創(chuàng)傷等發(fā)生后快速顯著上升，與感染創(chuàng)傷等因素成正比［7］。本研究64例患者的分組發(fā)現(xiàn):在輕癥組與重癥組、輕癥組與中癥組的比較中，中癥組與重癥組的C反應(yīng)蛋白水平較輕癥組均明顯升高，且具有神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度越深，C反應(yīng)蛋白水平越高的趨勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)在64例患者的4組GOS分組的C反應(yīng)蛋白水平的組間相互比較中，呈現(xiàn)C反應(yīng)蛋白水平越低，GOS評(píng)分越高的趨勢(shì)。說(shuō)明在顱腦外傷急性期C反應(yīng)蛋白水平的檢測(cè)可用于評(píng)估早期病情及預(yù)后。

綜上所述，本研究表明，監(jiān)測(cè)血清血糖、C反應(yīng)蛋白水平的改變，在顱腦外傷患者急性期中可起到反映病情變化、評(píng)估預(yù)后的作用，對(duì)提高救治成功率和改善預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

［1］柳浩然，徐利民，吳海權(quán)，等.急性顱腦損傷患者血糖水平與預(yù)后關(guān)系分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(4):47－49.

［2］劉志凡.顱腦損傷后24 h內(nèi)血糖值與傷情程度和預(yù)后的關(guān)系［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(24):2991 －2993.

［3］梁奕添，黃偉雄.急性期顱腦外傷血糖測(cè)定的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(10):143 －144.

［4］農(nóng)著光.69例急性顱腦損傷患者高血糖對(duì)預(yù)后影響的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(5):781 －782.

［5］林麗珍，溫桂林，霍維芝.腦外傷應(yīng)激性高血糖動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(8):48 －49.

［6］宿躍田，霍學(xué)玲，劉 軍.急性顱腦損傷合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者C反應(yīng)蛋白水平變化及意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13(1):107 －108.

［7］趙麗麗，張立明，譚朝中，等.CD64、C－反應(yīng)蛋白對(duì)燒傷感染患者的臨床診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2):211－214.