李艷麗 何光范 汪友平 陳偉鋒

高血壓腦出血是臨床神經(jīng)危重急癥之一，其病死率和致殘率較高，圍手術(shù)期血壓管理和腦保護(hù)一直備受麻醉醫(yī)師及神經(jīng)外科關(guān)注，圍術(shù)期管理既關(guān)系到患者的安全，又與預(yù)后密切相關(guān)。本課題探討艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對(duì)出血性腦卒中手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)影響，為高血壓腦出血術(shù)中更安全有效的血流動(dòng)力管理提供參考。在高血壓腦出血手術(shù)中，為保證手術(shù)操作順利和減少失血，通常使用降壓藥過(guò)術(shù)中血壓管理來(lái)獲得滿(mǎn)意效果減少失血。硝酸甘油通過(guò)一氧化氮(NO)松弛平滑肌擴(kuò)張全身小動(dòng)脈和小靜脈起到降壓，用量增大可使動(dòng)脈壓下降至反射性心動(dòng)過(guò)速，而艾司洛爾能抑制這種不良作用［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按入選標(biāo)準(zhǔn)本單位神經(jīng)外科診斷高血壓腦出血需急行手術(shù)的72例患者，其中男38例，女34例;年齡46～85歲;體重46～86 kg;入選標(biāo)準(zhǔn):ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無(wú)手術(shù)禁忌癥及研究藥物使用禁忌癥，均有明確手術(shù)指征(以大腦半球出血量＞30 ml，小腦出血＞10 ml)，入手術(shù)室術(shù)前SBP≥200 mmHg;排除標(biāo)準(zhǔn):腦干出血無(wú)合并腦室出血，病前有心、肺、腎等嚴(yán)重功能不全。按雙盲法隨機(jī)分成A組(艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油)和B組(硝酸甘油)。A、B組一般資料(年齡、手術(shù)時(shí)間等)無(wú)差異，如下圖。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同時(shí)征得患者家屬知情同意。

表1 A、B兩組患者資料(±s，n=36)

表1 A、B兩組患者資料(±s，n=36)

注:與B組比較p＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女(例)體重(kg)身高(cm)手術(shù)時(shí)間(h)A 組 36 65.3 ±5.2 15/11 65.8 ±7.2 166.31 ±7.2 3.7 ±0.5 B 組 36 66.1 ±4.7 13/13 66.4 ±8.1 165.31 ±6.2 3.8 ±0.4

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

患者術(shù)前飽胃患者常規(guī)置入胃管負(fù)壓引流。術(shù)前30 min均常規(guī)肌注阿托品0.5 mg異丙嗪25 mg。入手術(shù)間后多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)HR、SBP、SpO2、ETCO2，全部病人均行右鎖骨下靜脈及動(dòng)脈置管并記錄中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動(dòng)脈壓(MVP);麻醉誘導(dǎo) Remifentanil 1.0 ug/kg、Propofol(靜安)2.5 mg/kg及Shun acid atraurium 0.15 mg/kg;置鋼絲氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)，設(shè)置參數(shù)(VT8～10 ml/kg，RR12～14次/分，I∶E=1∶1.5)ETPCO2維持在 40 mmHg左右。術(shù)中持續(xù)泵注Remifentanil 0.5～1 ug/(kg·min)、Propofol(靜安)4～12 mg/(kg·h)、atraurium 1 ～2 mg/(kg·min)。硝酸甘油注射液(規(guī)格:1 ml/5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021469)，鹽酸艾司洛爾注射液(規(guī)格:2 ml:0.2 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093381)。

1.3 術(shù)中管理血壓MAP維持基礎(chǔ)值70%，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整泵注麻醉藥劑量，使BIS(腦功能狀態(tài)指數(shù))維持在40～60之間，并以此維持，鎮(zhèn)痛并復(fù)合肌松藥。手術(shù)定位時(shí)點(diǎn)行控制性降壓，降壓方法:兩組均泵入硝酸甘油，初始劑量為1 ug/(kg·min)觀(guān)察反應(yīng)后調(diào)整給藥劑量，一般3～6 ug/(kg·min)，使SBP維持在(120～200 mmHg)。A組聯(lián)合泵入艾司洛爾(0.05～0.3 mg/(kg·min))，以SBP維持在(120～200 mmHg)。以開(kāi)始縫合頭皮停用靜脈麻醉。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)中連續(xù)觀(guān)察記錄各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ETPCO2。記錄下開(kāi)始誘導(dǎo)時(shí)(T0)、定位時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、切開(kāi)腦膜(T3)、縫合結(jié)束時(shí)(T4)，各時(shí)點(diǎn)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，各組計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，在符合正態(tài)分布和方差齊性同時(shí)，組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析(One－way ANOVA)，均數(shù)間差別多重比較采用SNK－q檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR如下，兩組MAP與同組T0相比較T1、T2、T3均降低(p＜0.05)，A 組與 B 組 MAP在各時(shí)點(diǎn)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組HR在T1、T2、T3較T0時(shí)點(diǎn)明顯增快(p＜0.05)，A 組 T2、T3、T4心率較 T0時(shí)點(diǎn)明顯減低(p＜0.05);A組 T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn) HR較 B組同時(shí)點(diǎn)較低(p＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結(jié)果比較(±s，n=36)

表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結(jié)果比較(±s，n=36)

注:1)p＜0.05，vs T0，同時(shí)點(diǎn)兩組2)p＜0.01

T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)A 組 96.5 ±10.2 68.8 ±7.31) 67.8 ±7.41) 66.8 ±7.21)89.5 ±13.6 92.5 ±7.2 93.8 ±7.5 B 組 92.8 ±11.4 67.4 ±7.21) 67.6 ±7.11) 66.6 ±5.81)HR(bmp)A 組 89.5 ±13.2 86.5 ±11.52) 78.4 ±13.61)2) 76.8 ±13.61)2) 77.6 ±12.31)2)B 組 90.3 ±11.7 111.3 ±12.41) 108.3 ±13.21) 100.8 ±12.31)

3 討論

理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉應(yīng)力求平穩(wěn)，避免出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)、嗆咳屏氣及咳嗽、緊張等，因?yàn)槎又馗哐獕嚎蓪?dǎo)致顱內(nèi)再次出血和腦組織急性腦血管性水腫，在腦血管自主調(diào)節(jié)功能降低時(shí)，高血壓可能通過(guò)血管充血導(dǎo)致顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP)升高。有一項(xiàng)回顧性臨床研究證實(shí)顱內(nèi)出血與術(shù)后高血壓有關(guān)，研究證實(shí)腦血流量(Cerebral Blood Flow，CBF)的增加與緊急事件中的高血壓有關(guān)［2－3］。適宜的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理對(duì)高血壓腦出血手術(shù)的成敗有著直接的關(guān)系，為使動(dòng)脈壁松弛，降低跨壁壓，降低動(dòng)脈體破裂機(jī)率，以及減少術(shù)中再出血，為手術(shù)進(jìn)行提供良好術(shù)野尤為重要［4］。高血壓手術(shù)術(shù)中血壓波動(dòng)較大容易導(dǎo)致重要器官缺血再灌注損傷，而且手術(shù)器械對(duì)腦組織的牽拉壓迫、電凝止血、血管阻斷均易造成腦組織缺血缺氧性損害。同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞及組織對(duì)缺血缺氧尤其敏感，合適的平均動(dòng)脈壓對(duì)維持腦血流量(CBF)和腦灌注壓，避免神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧及腦組織再灌注損傷。由于神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥均與持續(xù)性高血壓有關(guān)，對(duì)年老、體弱、心功能差的患者可用硝酸甘油降壓，速率為 0.02 ～0.04 mg/(kg·h)［5］。

ICP高的患者在打開(kāi)硬腦膜后可能會(huì)出現(xiàn)心血管虛脫，充分的容量復(fù)蘇可以緩解這種并發(fā)癥。已有實(shí)驗(yàn)證明，受損的腦組織對(duì)諸如低血壓、低氧血癥的傷害刺激非常敏感［6］。這種對(duì)低血壓敏感性增加可能與損傷后區(qū)域腦組織出現(xiàn)CBF降低、腦的自主調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)［7］。在高血壓腦出血手術(shù)中，陣發(fā)性高血壓是唯一需要預(yù)防的，再出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。開(kāi)顱手術(shù)時(shí)出現(xiàn)血壓波動(dòng)治療通常采用藥物和支持治療將血壓控制在180 mmHg以下，避免出現(xiàn)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少需要再次手術(shù)治療，術(shù)中盡量避免血壓劇烈過(guò)度波動(dòng)，對(duì)控制血壓下降以不低于麻醉前水平的30%為宜［8－9］。國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為控制性降壓能減少30% ～50%的術(shù)中出血［10］。適宜的血管活性藥應(yīng)具有藥效動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)毒副作用。本實(shí)驗(yàn)對(duì)高血壓腦出血手術(shù)中高血壓時(shí)給予艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油進(jìn)行干預(yù)觀(guān)察分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有一定優(yōu)勢(shì)。硝酸甘油是臨床實(shí)踐中較常選用血管活性藥物之一，其直接作用于血管平滑肌、主要擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)使心臟前負(fù)荷降低而發(fā)揮降壓作用血管外周阻力下降，同時(shí)有擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈改善心肌供血，但其不足在于引起心跳增快，心肌耗氧增加。而艾司洛爾是一種超短效β1受體阻滯藥，起效快作用時(shí)間短，無(wú)內(nèi)在擬交感活性及膜定作穩(wěn)用，同時(shí)無(wú)α受體阻滯作用，從而降低心率血管阻力改善心功能。結(jié)合兩種藥物復(fù)用即克服單用硝酸甘油不足又可以減少其用量［11］。

高血壓腦出血手術(shù)中持續(xù)性高血壓控制與腦保護(hù)一直備受神經(jīng)外科手術(shù)麻醉醫(yī)師關(guān)注，其不僅關(guān)系到患者手術(shù)的安全性，亦關(guān)系患者的預(yù)后及成活率。本研究艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對(duì)腦氧代謝的影響，為高血壓腦出血手術(shù)更安全有效的控制性降壓提供參考。臨床實(shí)踐中，對(duì)伴有顱內(nèi)壓增高的病人實(shí)施降壓須慎重，由于顱內(nèi)壓增高本身可引起腦血流量的下降，故一般宜在降低顱內(nèi)壓后或切開(kāi)腦膜后再實(shí)施降壓。綜上所述，艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油在高血壓腦出血手術(shù)中有較好的降壓效果，且安全可行，可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，與單純采用硝酸甘油降壓比較，具有更大的優(yōu)勢(shì)。

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