李鐘勇，張 鵬，袁 琳，顧 平（遂寧市中心醫(yī)院，遂寧 629000）

2011年5月，衛(wèi)生部在全國開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院積極響應(yīng)，制定并實(shí)施了一系列的具體管理措施?，F(xiàn)以我院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物為切入點(diǎn)，進(jìn)行調(diào)查分析，為醫(yī)院抗菌藥物整治總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)不足，探索有效的干預(yù)方法及途徑，提供參考和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院存檔病歷中篩選2011年6月清潔手術(shù)病歷213例、12月278例，2012年6月377例、12月449例，共1 317份清潔手術(shù)病歷，分別列為第1組、第2組、第3組、第4組，填寫患者基本情況和患者用藥情況調(diào)查表，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 評判標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［2］、《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》［3］、《新編藥物學(xué)》［4］及藥品說明書等法規(guī)性文件，對清潔手術(shù)病歷中抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 4組病歷中清潔手術(shù)主要分布在骨科、胸心外科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、乳腺外科、心血管內(nèi)科、泌尿外科等科室。在抗菌藥物整治活動(dòng)初期，清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率為52.1%，經(jīng)過半年的嚴(yán)格管理，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，到2012年時(shí)我院清潔切口手術(shù)抗菌藥物使用率已基本達(dá)到不超過30%的標(biāo)準(zhǔn)要求。詳細(xì)情況見表1和表2。

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物種類 4組清潔切口手術(shù)使用抗菌藥物涉及10個(gè)種類，第一代頭孢菌素使用率最高，常用品種為頭孢硫脒和頭孢唑林。具體使用情況詳見表3。

表1 清潔手術(shù)類別Tab.1 Kinds of aseptic operations

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況Tab.2 Information of perioperative use of antibiotics

表3 圍手術(shù)期使用抗菌藥物種類構(gòu)成比Tab.3 Categories of perioperative use of antibiotics［cases（%）］

2.3 合理用藥指標(biāo)分析 各組抗菌藥物使用的合理性分析見表4。

表4 清潔手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的合理性Tab.4 Rationality of antibiotics usage in patients undergoing aseptic operations ［cases（%）］

2.4 不合理用藥情況 清潔手術(shù)不合理使用抗菌藥物主要包括無適應(yīng)證預(yù)防用藥、藥物選擇不合理、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不在術(shù)前0.5～2h內(nèi)、術(shù)后用藥時(shí)間超過48h、存在聯(lián)合用藥、抗菌藥物用法用量不正確及無依據(jù)更換品種等，各組不合理用藥情況詳見表5。

表5 清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用不合理情況Tab.5 Irrational use of antibiotics in patients undergoing aseptic operations

3 討論

3.1 抗菌藥物合理應(yīng)用的持續(xù)性分析 ①清潔切口抗菌藥物預(yù)防使用率。從此次抽查的結(jié)果來看，采取一系列管理措施后，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐漸下降，并在2012年1年的時(shí)間內(nèi)，預(yù)防使用率均在規(guī)定的30%標(biāo)準(zhǔn)以下，表明我院醫(yī)生基本掌握清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指征，僅對涉及重要臟器、異物植入、高齡等存在感染高危因素的患者，有針對性地給予預(yù)防使用抗菌藥物［5］。

②清潔切口抗菌藥物品種選擇。對于清潔切口預(yù)防使用抗菌藥物的選擇主要以第一、二代頭孢類為主，表3顯示，第一代頭孢使用率由整治初期的42.3%逐漸提高到84.1%，并在2012年6月以后持續(xù)保持在80%以上。為了更加科學(xué)合理地選擇一代頭孢，我院還將頭孢唑啉的使用率納入績效考核，目前頭孢唑啉使用率明顯上升。在整治初期選擇大環(huán)內(nèi)酯類預(yù)防感染的病例較多，在不斷的培訓(xùn)和處方點(diǎn)評之后，現(xiàn)在基本得以改正［6］。

③清潔切口預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、療程。表4顯示，整治后清潔切口術(shù)前0.5～2h給藥的比例持續(xù)提高，2012年基本穩(wěn)定在98%左右，手術(shù)時(shí)間＞3h術(shù)中追加抗菌藥物比例幾乎達(dá)到100%。術(shù)前1劑術(shù)后未使用抗菌藥物的比例由整治初期的14.4%提高到63.8%，清潔切口預(yù)防使用抗菌藥物療程不超過24h比例由整治初期的33.7%提高到91.5%，表明我院醫(yī)生對清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物規(guī)范已基本接受，并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。預(yù)防用療程大于24h，甚至超過48h的病例主要集中在開展神經(jīng)、心臟、關(guān)節(jié)置換等復(fù)雜手術(shù)的科室，醫(yī)生仍然是擔(dān)心術(shù)后感染帶來嚴(yán)重后果。醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)手術(shù)室管理，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，提高手術(shù)操作技能，改變過度依賴抗菌藥物防止術(shù)后感染的觀念。

④表5表明，臨床清潔手術(shù)如腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物、術(shù)前使用頭孢硫脒術(shù)后預(yù)防使用哌拉西林舒巴坦的病例基本很難發(fā)現(xiàn)，同時(shí)品種選擇不當(dāng)，如主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)預(yù)防使用頭孢西丁的例數(shù)也在不斷減少。2012年12月130例清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物病例中，僅6例有不合理使用現(xiàn)象，證明我院的抗菌藥物管理制度是可行的，具有可持續(xù)性。

3.2 多項(xiàng)措施并舉，嚴(yán)格管理抗菌藥物應(yīng)用 ①充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的技術(shù)支撐作用［7－8］。臨床藥師積極開展處方點(diǎn)評，尤其對每一份清潔手術(shù)病歷預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理科。

②多部門、多科室協(xié)作，共同參與抗菌藥物管理。藥劑科與質(zhì)量管理科進(jìn)行合作，對臨床藥師點(diǎn)評的不合理使用抗菌藥物處方和醫(yī)囑，經(jīng)質(zhì)量管理科審核后立即納入臨床科室的績效考核中，取得了立竿見影的效果。同時(shí)加強(qiáng)與護(hù)理部合作，要求手術(shù)室護(hù)士督促醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前給藥時(shí)機(jī)和術(shù)中超過3h追加抗菌藥物，并在手術(shù)護(hù)理記錄表中詳細(xì)記錄抗菌藥物使用情況。

③充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在抗菌藥物管理中的作用［9－10］。醫(yī)院專門開發(fā)了圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，隨時(shí)監(jiān)控術(shù)前抗菌藥物選擇品種、給藥時(shí)間，對不合理用藥進(jìn)行事前干預(yù)。對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)間使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行限制，術(shù)中護(hù)士監(jiān)督，術(shù)后臨床藥師醫(yī)囑點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)生的績效考核和職稱晉升等管理。Ⅰ類切口使用時(shí)間超過24h，計(jì)算機(jī)自動(dòng)停止醫(yī)囑，若需繼續(xù)使用，必須由科室主任審核同意后方能開具。

總之，通過對我院抗菌藥物整治以來清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查，反映我院的抗菌藥物管理制度和措施具有適用性，并且持續(xù)效果較好，抗菌藥物管理的長效機(jī)制在我院基本形成。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā) ［2004］285號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34－156.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科學(xué)雜志，2006，44（23）：1594－1596.

［5］劉樺，黃建權(quán).實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)對改善清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥合理性的效果的 Meta分析［J］.中國藥房，2013，24（28）：2651－2654.

［6］楊秀珍，馬勍.我院抗菌藥物專頂整治前后對比分析［J］.西北藥學(xué)雜志，2012，27（2）：270－271.

［7］李晨玫，王典，李連茂，等.我院圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干 預(yù) 效 果 分 析 ［J］.中 國 藥 房，2013，24（18）：1657－1659.

［8］李海燕 王惠川 張桂貞，等.臨床藥師對剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物干預(yù)效果研究［J］.西北藥學(xué)雜志，2013，28（2）：203－205.

［9］蘇海燕，莫珍麗.醫(yī)院信息技術(shù)在管理抗菌藥物方面的應(yīng)用［J］.中國藥房，2013，24（29）：2782－2784.

［10］李玲，廖赟，袁波，等.抗菌藥物合理使用信息管理系統(tǒng)在抗菌藥物管理中的實(shí)踐［J］.中國藥房，2013，24（17）：1545－1547.