李連楚, 王 雄, 盧開銳

臨床總結(jié)

小腿及足踝部創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)

李連楚, 王 雄, 盧開銳

皮瓣修復(fù)； 小腿； 足踝； 軟組織缺損

自2010年1月至2014年3月，筆者對(duì)小腿及足踝部創(chuàng)面缺損的136例患者，按其解剖學(xué)特征及對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的目的與要求不同[1-2]，將其分為小腿中上段、小腿下段至足跟、前足3個(gè)部分進(jìn)行歸類分析，按“安全第一、就近不遠(yuǎn)、能簡不繁”的原則[3]，選用局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣、帶筋膜蒂皮瓣、帶血管蒂皮瓣、游離穿支皮瓣4大類皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，效果滿意。

1 臨床資料

本組共136例患者。男性93例，女性43例；年齡2～86歲，平均37.1歲。損傷原因：機(jī)器損傷73例，交通事故52例，燒傷7例，骨髓炎2例，瘢痕2例。皮瓣面積3 cm×3 cm～15 cm×28 cm。

2 皮瓣選擇

2.1 小腿中上段 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣14例：內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣6例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣8例；帶筋膜蒂皮瓣8例：均為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣；帶血管蒂皮瓣5例：脛后動(dòng)脈穿支皮瓣4例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣1例；游離穿支皮瓣4例：均為游離股前外側(cè)穿支皮瓣。

2.2 小腿下段至足跟 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣8例：局部轉(zhuǎn)移皮瓣7例，交腿腓腸肌(皮)瓣1例；帶筋膜蒂皮瓣19例：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣10例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣4例，小腿前外側(cè)筋膜瓣5例；帶血管蒂皮瓣29例：腓動(dòng)脈皮瓣4例，脛后動(dòng)脈皮瓣4例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣3例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣8例，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣10例；游離穿支皮瓣15例：股前外側(cè)穿支皮瓣8例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣3例，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣2例，胸臍動(dòng)脈穿支皮瓣2例。

2.3 前足 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣3例；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣5例；帶血管蒂皮瓣5例：腓血管皮瓣3例，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行皮瓣2例；游離穿支皮瓣21例：股前外側(cè)穿支皮瓣10例，腹股溝皮瓣3例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣3例，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣1例，胸臍動(dòng)脈穿支皮瓣1例，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣3例。

3 結(jié)果

本組共136例患者。皮瓣全部成活且傷口愈合127例；成活但傷口遷延不愈合2例，其中1例為脛骨骨髓炎，采用交腿腓腸肌(皮)瓣修復(fù)，術(shù)后肌(皮)瓣成活，但傷口經(jīng)久不愈，最終截肢，另1例為脛骨上段骨折骨外露，以內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，因患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡而長期使用激素，致使傷口及骨折長期無法愈合；部分壞死7例，經(jīng)換藥或植皮后傷口愈合。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月?；贾庥^和功能恢復(fù)情況：優(yōu)79例，良43例，可12例，差2例，優(yōu)良率為89.7%(參照陳氏下肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)、良、可、差對(duì)應(yīng)其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[4])。

4 典型病例

患者女性，28歲。左足被車輪輾傷3 h入院，左足背從踝前至趾蹼軟組織缺損，2～5趾伸肌腱斷裂，2～5跖骨粉碎性骨折，Ⅰ期予以清創(chuàng)、固定骨折后，一次性負(fù)壓吸引裝置封閉創(chuàng)面，7 d后行肌腱修復(fù)，超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)行美容縫合。術(shù)后皮瓣成活，2個(gè)月隨訪時(shí)，足部皮瓣外觀良好，不臃腫，功能恢復(fù)；供區(qū)外觀滿意，瘢痕小(圖1)。

5 討論

5.1 小腿與足踝部創(chuàng)面的特點(diǎn)和治療體會(huì) 小腿中上段：小腿中上段后側(cè)肌肉豐富，需要皮瓣移植的情況很少，缺損創(chuàng)面主要為脛骨前側(cè)的狹長區(qū)域，對(duì)于脛前不大的創(chuàng)面，小腿后側(cè)的豐富組織為局部轉(zhuǎn)移修復(fù)提供了便捷，腓腸肌內(nèi)側(cè)肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)操作簡便，血運(yùn)良好，風(fēng)險(xiǎn)低，可填充空腔。不足之處是蒂部臃腫，不能修復(fù)較大和較遠(yuǎn)創(chuàng)面[5-6]，需要注意的是由于隱神經(jīng)從脛骨內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此操作時(shí)應(yīng)注意分離保留。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在創(chuàng)面周邊皮膚條件良好、有完好血管穿支的情況下，旋轉(zhuǎn)修復(fù)脛前缺損方便[7]，但周邊不一定有適合的穿支存在，術(shù)前可用多普勒先做探查；也可考慮采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但修復(fù)小腿中上小腿下段至足跟：此區(qū)域的主要特點(diǎn)是皮膚軟組織薄，基本上是皮包骨頭。此處的皮膚缺損，往往伴有深部的骨質(zhì)、血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，故此區(qū)域的創(chuàng)面除了皮瓣修復(fù)，還要考慮深部組織的修復(fù)與重建，可Ⅰ期或Ⅱ期完成。此區(qū)域創(chuàng)面局部轉(zhuǎn)移修復(fù)困難，但小腿上的帶筋膜蒂或血管蒂皮瓣一般均可以覆蓋到，可作為一個(gè)比較合適的選擇；另外，此處血管解剖相對(duì)容易，對(duì)皮瓣游離移植提供了便利[10]。

圖1 超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足背缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前b.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì) c.術(shù)中修薄皮瓣 d.術(shù)后2個(gè)月

段創(chuàng)面略顯勉強(qiáng)[8]；對(duì)于小腿中上段廣泛缺損且無法使用局部帶蒂皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，還是應(yīng)使用游離皮瓣修復(fù)[9]，但是此處若選擇脛前動(dòng)脈作為吻合血管，則血管顯露比較困難。

前足：前足離小腿較遠(yuǎn)，因而小腿上的各種帶蒂皮瓣修復(fù)困難，筆者認(rèn)為不宜作為首選；局部轉(zhuǎn)移皮瓣往往也比較困難。但此處的足背動(dòng)脈解剖容易，游離皮瓣吻合方便,可優(yōu)先考慮游離皮瓣移植[11]。因足部穿鞋的需要及足底對(duì)感覺的要求，可考慮將皮瓣修薄和攜帶神經(jīng)[12]。

總之，相對(duì)而言，局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣最適合小腿中上段，帶筋膜蒂皮瓣、帶血管蒂皮瓣適合小腿下段至足跟，而游離皮瓣適合修復(fù)前足創(chuàng)面。

5.2 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) ①感染創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)。本組中1例采用交腿腓腸肌(皮)瓣修復(fù)對(duì)側(cè)的脛骨骨髓炎，清創(chuàng)、植骨、皮瓣Ⅰ期全部完成，但術(shù)后骨髓炎復(fù)發(fā)，經(jīng)久不愈，最終截肢。本病例因患肢血管損傷嚴(yán)重，脛骨粉碎性骨折，考慮血管的條件和抗感染的需要，選擇了對(duì)側(cè)腓腸肌(皮)瓣。失敗的原因歸結(jié)為：a.清創(chuàng)、植骨、皮瓣全部Ⅰ期完成，如果清創(chuàng)后先肌(皮)瓣修復(fù)，Ⅱ期植骨應(yīng)該會(huì)好很多；b.該肌(皮)瓣帶的是肌皮蒂，長度牽強(qiáng)，部分創(chuàng)面只有皮瓣覆蓋而無肌瓣覆蓋，如果選擇對(duì)側(cè)脛后血管蒂橋接游離肌(皮)瓣會(huì)好很多；c.此創(chuàng)面位于脛骨下段，創(chuàng)傷嚴(yán)重、粉碎性骨折、血運(yùn)不佳。②伴有全身特殊情況患者的皮瓣移植。本組中1例皮瓣術(shù)后傷口不愈合的病例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，服用糖皮質(zhì)激素十余年，脛骨多段骨折，創(chuàng)面位于脛骨上段，骨折端外露。考慮患者患有免疫性疾病，同時(shí)長期服用激素[13]，于是選擇了相對(duì)安全的內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活，但傷口有一竇道經(jīng)久不愈。術(shù)后2年隨訪，患肢傷口仍未完全愈合，X線片排除骨髓炎，但骨折仍未愈合。 筆者分析除患者全身疾病的原因外，尚考慮創(chuàng)面為脛前區(qū)骨質(zhì)表面，并有脛骨多段骨折，致局部血運(yùn)不佳；同時(shí)因骨折區(qū)做了同種異體骨植骨也增加了排異反應(yīng)。本組中，2例伴有糖尿病的患者，創(chuàng)面均在足部，在用胰島素控制血糖至穩(wěn)定后，選擇了相對(duì)安全的帶腓血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)，傷口均Ⅰ期愈合；1例妊娠7個(gè)月的患者，足外背側(cè)軟組織缺損，計(jì)劃選擇帶腓動(dòng)脈的小腿外側(cè)皮瓣，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈變異非常細(xì)，于是改為外踝上穿支皮瓣修復(fù)。術(shù)后只用了青霉素類藥物，沒有用抗凝及擴(kuò)血管藥，術(shù)后血運(yùn)良好，傷口Ⅰ期愈合?？鼓齽┖蛿U(kuò)血管藥大多為C類藥物[14]，孕婦術(shù)后應(yīng)慎用，所以在選擇皮瓣時(shí)應(yīng)選擇血運(yùn)可靠的皮瓣，盡可能不選擇游離皮瓣，若術(shù)后出現(xiàn)血運(yùn)障礙，可考慮采用不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響的高壓氧治療[15]。③帶蒂皮瓣和游離皮瓣的轉(zhuǎn)換。有些皮瓣可以游離移植，也可以帶蒂順行或逆行轉(zhuǎn)移。本組中1例足背遠(yuǎn)端軟組織缺損的患者，術(shù)前設(shè)計(jì)以足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行修復(fù)，但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)較差，果斷予以斷開，以皮瓣近端血管與足背血管吻合，血運(yùn)良好，同時(shí)解決了帶蒂皮瓣需做隧道及蒂部臃腫的問題。所以，一些知名動(dòng)脈皮瓣在選擇帶蒂轉(zhuǎn)移，還是游離移植時(shí)，可考慮這些因素。④注意術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理。在修薄穿支皮瓣時(shí)，應(yīng)在顯微鏡或放大鏡下操作，以免損傷穿支。皮瓣在斷蒂后，沒有血液供應(yīng)，血管在肉眼下很難分辯，容易“誤傷”，如無把握，可Ⅱ期再做整形。尚需注意的是皮瓣在游離移植后是沒有感覺的，此時(shí)做諸如微波治療(thermal design power, TDP)等帶熱量的理療時(shí)容易被燒傷，此種情況屢見不鮮。被稱做“冷光源”的氦氖激光也有燒傷的危險(xiǎn)，筆者在臨床中曾遇到過再造拇指被灼傷致壞死的患者，因此，需要這方面治療時(shí)，應(yīng)掌握好照射距離和時(shí)間。

[1] 張建華, 吳學(xué)建. 外踝后穿支皮瓣修復(fù)跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮膚缺損[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2014,41(7):26-27.

[2] 劉 明, 馬 林, 劉 敏, 等. 應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣一期修復(fù)足及踝部軟組織缺損[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2014,41(6):77-78.

[3] 龐水發(fā), 常湘珍, 張方晨, 等. 皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則[J]. 中華顯微外科雜志, 2010,33(1):1-2.

[4] 毛賓堯. 踝足外科學(xué)[M]. 2版. 北京:科學(xué)出版社, 2007:889.

[5] 王君琛, 曹湘予, 楊玉山, 等. 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛前上段皮膚缺損[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2011,25(2):137-138.

[6] 許宋鋒, 于秀淳, 徐 明, 等. 內(nèi)側(cè)腓腸肌瓣前移在重建脛骨上段骨腫瘤保肢術(shù)伸膝裝置中的應(yīng)用與臨床療效[J]. 中國矯形外科雜志, 2011,19(14):1162-1166.

[7] 應(yīng)文魁, 王錫宇, 朱天杰, 等. 脛后動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)小腿中下段軟組織缺損[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2012,26(3):290-291.

[8] 王 萌, 程勇杰, 李龍?jiān)? 不同平面的腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(2):175-177.

[9] 王寶云, 孫廣峰, 王達(dá)利, 等. 游離股前外側(cè)皮瓣在四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(9):539-541.

[10] 向永孝, 吳定慶, 鄧立東, 等. 游離股前外側(cè)皮瓣治療足踝部毀損傷[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2013,27(1):71-73.

[11] 姜曉華, 時(shí)華靜, 張思民, 等. 股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)足背燒傷后疤痕攣縮[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2010,5(5):642-646.

[12] 任高宏. 超薄股前外側(cè)穿支皮瓣在前足創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[C]. 2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科中青年學(xué)術(shù)會(huì)議, 2012:25.

[13] 高 翔, 潘志軍, 何榮新, 等. 糖皮質(zhì)激素對(duì)大鼠骨折愈合方式的影響[J]. 中國病理生理雜志, 2010,26(3):577-580.

[14] 芮耀誠. 實(shí)用藥物手冊(cè)[M]. 2版. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008:1041.

[15] 趙春紅, 王 萍, 趙英華, 等. 孕期合并糖尿病足應(yīng)用高壓氧治療一例[J]. 中外醫(yī)療, 2011,30(21):58.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.017

2014-06-28)

415000 湖南 常德，常德市常武醫(yī)院 手足顯微外科

李連楚(1978-)，男，福建福州人，主治醫(yī)師.