王晨超， 郭 澍， 王 迪， 孫 強(qiáng)， 金石峰， 張 樂(lè)

論 著

復(fù)合性眶周骨折的綜合修復(fù)探討

王晨超， 郭 澍， 王 迪， 孫 強(qiáng)， 金石峰， 張 樂(lè)

目的探討復(fù)合性眶周骨折的綜合修復(fù)方法。方法根據(jù)患者骨折的解剖結(jié)構(gòu)、癥狀、外形及創(chuàng)口特點(diǎn)，應(yīng)用表面微小切口或冠狀切口，松解復(fù)位后，以鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定顱頜眶骨，輔以預(yù)成型鈦網(wǎng)、羥基磷灰石修復(fù)骨缺損；對(duì)于繼發(fā)鼻畸形者，可Ⅱ期鼻整形修復(fù)；對(duì)于伴眼內(nèi)容物創(chuàng)傷者，聯(lián)合眼科行肌肉松解、眶內(nèi)襯墊填充法眶壁修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重的眼球損傷，則由眼科醫(yī)師行眼內(nèi)容物剜除+義眼臺(tái)植入術(shù)；對(duì)于伴發(fā)內(nèi)眥韌帶斷裂致眼角變形者，手術(shù)探查內(nèi)眥韌帶并將之固定于鼻嵴相應(yīng)處或Ⅱ期行眼角開(kāi)大術(shù)，同期請(qǐng)眼科醫(yī)師探查淚道損傷；對(duì)于伴發(fā)眶尖綜合征或眶上裂綜合征者，聯(lián)合神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)或通過(guò)Ⅱ期手術(shù)矯正上瞼下垂。結(jié)果本組共28例患者(32只眼)，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。1例伴發(fā)眶尖綜合征患兒術(shù)后仍存在輕度上瞼下垂，2例眼球內(nèi)陷患者術(shù)后仍存在眼球突度不對(duì)稱，1例伴發(fā)低鼻歪鼻患者術(shù)后仍存在輕度的歪鼻畸形；其余24例患者外形較滿意，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)自如，眼球突度對(duì)稱，復(fù)視消失，鼻部及面形良好。結(jié)論對(duì)于復(fù)合性眶周骨折的修復(fù)，既應(yīng)對(duì)局部進(jìn)行針對(duì)性骨折片復(fù)位，又需考慮整體進(jìn)行綜合修復(fù)，以達(dá)到最佳的治療效果。

復(fù)合性眶周骨折； 眼球內(nèi)陷； 眶壁修補(bǔ)； 內(nèi)眥畸形

復(fù)合性眶周骨折不但可能導(dǎo)致視力下降/失明、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、淚道損傷、上瞼下垂等功能障礙，還常伴有眼球凹陷/突出、內(nèi)眥畸形、低鼻歪鼻、面形不對(duì)稱等癥狀[1]。如何更好地修復(fù)復(fù)合性眶周骨折，以減少術(shù)后功能障礙及畸形，或?yàn)棰蚱谑中g(shù)作充分準(zhǔn)備，是臨床醫(yī)師應(yīng)整體綜合考慮的問(wèn)題。自2011年1月至2014年1月，我們共收治復(fù)合性眶周骨折患者28例(32只眼)，均采用綜合性修復(fù)方法，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共28例患者(32只眼)。致傷原因：車肇事傷24例，爆炸傷1例，重物砸傷3例。其中，單眼受傷24例，雙眼受傷4例。骨折解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成：累及顱骨6例，累及鼻眶篩21例，累及顴頜骨19例，眶緣大塊骨缺損2例(范圍超過(guò)2 cm×2 cm)。損傷癥狀組成：伴發(fā)粉碎性鼻骨骨折致低鼻歪鼻畸形者21例，伴發(fā)內(nèi)眥韌帶斷裂致眼角變形者10例，伴發(fā)淚道損傷者5例，伴發(fā)眶尖綜合征或眶上裂綜合征者2例。所有患者均不同程度地伴發(fā)眼球內(nèi)陷、眼外肌卡壓或復(fù)視，其中，2例患者眼球損傷較嚴(yán)重。

2 治療方法

2.1 方案制定 術(shù)前綜合評(píng)估創(chuàng)傷程度，保證生命體征平穩(wěn)，通過(guò)行顱頜面3D-CT及曲面平展等影像學(xué)檢查，確定骨折部位、數(shù)量、骨折線方向等情況；由眼科醫(yī)師行常規(guī)檢查，包括：瞳孔、視力、眼底、淚器、視野、眼球突度等。術(shù)前與眼科、神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，制定針對(duì)性的手術(shù)方案，保證骨折區(qū)充分的軟組織覆蓋，預(yù)防并控制感染，預(yù)制骨缺損置入材料等。

2.2 手術(shù)方法 術(shù)中采用下瞼緣、眉尾、鼻根、顴弓表面小切口或頭皮冠狀切口，分離顯露骨折線，取出肉芽組織，卡壓的眶下神經(jīng)/視神經(jīng)/動(dòng)眼神經(jīng)、眼外肌及眶內(nèi)脂肪組織，松解復(fù)位骨折片后，以鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定。

2.3 伴發(fā)顱頜骨創(chuàng)傷的處理 對(duì)19例眶顴頜骨折患者，術(shù)中強(qiáng)調(diào)骨折塊復(fù)位后4點(diǎn)固定：顴額縫、顴上頜縫、顴弓和上頜骨鈦釘鈦板固定。2例眶緣顱骨大塊骨缺損患者，術(shù)前利用3D-CT數(shù)據(jù)制作頭顱模型，用以精確制作預(yù)成型鈦網(wǎng)[2]，以達(dá)到術(shù)后顱面形態(tài)恢復(fù)良好。

2.4 伴發(fā)鼻創(chuàng)傷的處理 21例伴發(fā)粉碎性鼻骨骨折致低鼻歪鼻畸形患者，其中12例利用鼻背原瘢痕切口或局部微小附加切口，將骨折片以鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，鼻腔黏膜破損者術(shù)后采用碘仿砂條鼻腔內(nèi)填塞2周；另9例粉碎的骨折片無(wú)法進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定，Ⅰ期手法復(fù)位+碘仿砂條鼻腔內(nèi)填塞，待Ⅱ期手術(shù)；Ⅱ期手術(shù)取出鈦釘鈦板后，置入鼻假體或自體肋軟骨進(jìn)行鼻整形手術(shù)。

2.5 伴發(fā)眶內(nèi)容物創(chuàng)傷的處理 28例伴發(fā)眼球內(nèi)陷、眼外肌嵌頓的患者，聯(lián)合眼科醫(yī)師行眶壁修補(bǔ)術(shù)，先還納眶內(nèi)容，解除眼外肌嵌頓，注意不要損傷淚囊，同時(shí)探查淚道是否損傷，然后采用羥基磷灰石塊/鈦網(wǎng)眶內(nèi)襯墊填充法，矯治眼眶骨折眼球內(nèi)陷。2例眼球損傷較嚴(yán)重的患者，經(jīng)眼科醫(yī)師判斷需行眼內(nèi)容物剜除+義眼臺(tái)置入術(shù)，術(shù)后著重對(duì)病眼壓迫包扎止血。

2.6 伴發(fā)眶周創(chuàng)傷的處理 10例伴發(fā)內(nèi)眥韌帶斷裂致眼角變形患者，均Ⅰ期手術(shù)探查內(nèi)眥韌帶，其中4例內(nèi)眥韌帶仍完整，以鈦釘將之固定于鼻嵴相應(yīng)骨質(zhì)處；6例因內(nèi)眥韌帶已破碎或難以固定，遂Ⅱ期行眼角開(kāi)大術(shù)，術(shù)中經(jīng)眼科醫(yī)師探查，5例伴有淚道損傷，行淚道吻合或結(jié)扎術(shù)。另2例伴發(fā)眶尖綜合征或眶上裂綜合征患者，Ⅰ期手術(shù)聯(lián)合神經(jīng)外科行探查術(shù)，Ⅱ期行單純的上瞼下垂矯正術(shù)。

3 結(jié)果

本組共28例患者(32只眼)，術(shù)后從外形、眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)、眼球突度、視力及復(fù)視等方面進(jìn)行隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪6.8個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合。2例伴發(fā)眶尖綜合征患者，Ⅰ期術(shù)后上瞼下垂癥狀有所緩解，其中1例經(jīng)Ⅱ期單純上瞼下垂矯正術(shù)改善外形后效果滿意，另1例患兒未行Ⅱ期手術(shù)，仍存在上瞼下垂。2例眼球內(nèi)陷患者，由于眶壁骨折片未能良好復(fù)位，眶內(nèi)容物丟失過(guò)多，羥基磷灰石容積不足，導(dǎo)致術(shù)后眼球突度不對(duì)稱。1例伴發(fā)低鼻歪鼻患者經(jīng)Ⅱ期鼻整形術(shù)后仍存在輕度的歪鼻畸形，其原因考慮為隆鼻所用的自體肋軟骨發(fā)生了內(nèi)應(yīng)力形變。余23例患者外形較滿意，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)自如，眼球突度對(duì)稱，復(fù)視消失，鼻部及面形良好。

4 典型病例

患者男性，31歲。因車禍致多發(fā)外傷、顱內(nèi)出血，急診由神經(jīng)外科行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中去除左眶外側(cè)骨瓣約5 cm×6 cm，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，面部腫脹消退后，發(fā)現(xiàn)其左眶外側(cè)塌陷畸形、左頰部麻木、左上瞼下垂、左眼球向上運(yùn)動(dòng)受限、左眉低垂、左側(cè)抬頭紋消失，視力正常。頜面部3D-CT提示左眶外側(cè)壁缺損，左眶下壁、左上頜竇前壁骨折，左眶下血管神經(jīng)束受壓。經(jīng)神經(jīng)外科及眼科會(huì)診，不排除動(dòng)眼神經(jīng)損傷。術(shù)前根據(jù)頜面部3D-CT制作左眶外側(cè)壁預(yù)成型鈦網(wǎng)，術(shù)中采用頭皮冠狀切口入路(即原神經(jīng)外科手術(shù)切口)，分離顯露骨折斷端、松解復(fù)位后，先堅(jiān)固內(nèi)固定患側(cè)眶下緣骨折線，再置入預(yù)成型鈦網(wǎng)，去除卡壓眶下神經(jīng)的骨折片，最后固定上頜骨骨折線。同臺(tái)由眼科醫(yī)師松解卡壓的眼外肌并修復(fù)眶底，由神經(jīng)外科探查眶尖，去除卡壓動(dòng)眼神經(jīng)的骨片。術(shù)后7 d，雙側(cè)眶周高度對(duì)稱，切口愈合良好，眼球向上運(yùn)動(dòng)受限癥狀消失，無(wú)復(fù)視，上瞼下垂癥狀減輕；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，左頰部麻木癥狀消失(圖1)。

5 討論

眼眶損傷后，在保證生命體征平穩(wěn)的前提下，首先應(yīng)明確骨折部位、數(shù)量、骨折線方向及伴發(fā)的畸形。腫脹消退期更利于手術(shù)評(píng)估?？糁芄钦墼缙谥亟ㄆ毡檎J(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證為[3-4]：①視覺(jué)障礙性復(fù)視持續(xù)存在；②被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，或CT 掃描顯示眼外肌嵌頓或陷入骨折處；③眶壁缺損>2 cm×1 cm或>1 cm×1 cm且位于眶緣后 1 cm 處。眼眶骨折的晚期整復(fù)主要針對(duì)2 mm以上的眼球內(nèi)陷和因眼位改變而產(chǎn)生的復(fù)視。眼球凹陷時(shí)，突度的恢復(fù)是目前面臨的難題。多數(shù)眼科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以 2 mm 眼球過(guò)突作為術(shù)中矯正標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

顱眶骨折主要是修復(fù)顱眶骨缺損，重建眶上緣和眶頂，復(fù)位眼球，探查眶尖處骨折片卡壓的神經(jīng)并試行松解，Ⅱ期矯正上瞼下垂等其他畸形。當(dāng)剝離眶內(nèi)壁時(shí)，應(yīng)妥善處理篩前和篩后血管；當(dāng)修復(fù)眶底與眶內(nèi)壁交界處時(shí)，應(yīng)注意避免損傷淚囊[5]。

對(duì)于眶顴頜骨折的修復(fù)，強(qiáng)調(diào)復(fù)位后4點(diǎn)固定：顴額縫、顴上頜縫、顴弓和上頜骨鈦釘鈦板固定，同時(shí)修復(fù)眶下緣，復(fù)位眼球，矯正內(nèi)外眥畸形，注意顴點(diǎn)高度對(duì)稱性。對(duì)于多發(fā)性頜面部骨折，著重恢復(fù)患者的咬牙合關(guān)系和咀嚼功能，一般采用“先下、后上、再中間”的復(fù)位原則，即首先通過(guò)暫時(shí)性頜間固定恢復(fù)咬牙合關(guān)系，復(fù)位和固定下頜骨骨折，然后復(fù)位和固定鼻眶篩骨折，之后行眶壁重建，最后復(fù)位上頜骨[6-8]。

鼻眶篩骨折可造成鼻畸形、視功能障礙、內(nèi)眥畸形和淚道阻塞等，手術(shù)難度較大。修復(fù)的關(guān)鍵是同期進(jìn)行眼眶重建、鼻骨整復(fù)、淚道吻合和內(nèi)眥成形術(shù)。對(duì)于鼻畸形患者，應(yīng)力爭(zhēng)Ⅰ期鼻骨骨折片復(fù)位并堅(jiān)固內(nèi)固定，以恢復(fù)鼻高度，效果不滿意時(shí)可考慮Ⅱ期手術(shù)取出內(nèi)固定物，行鼻骨截骨畸形矯正術(shù)或鼻假體/自體肋軟骨置入隆鼻術(shù)[9-10]。

注重骨性結(jié)構(gòu)盡可能地解剖復(fù)位，同時(shí)聯(lián)合多學(xué)科制定手術(shù)方案，并綜合考慮整體美學(xué)修復(fù)[11]，將極大地提高眼眶骨折修復(fù)的手術(shù)效果，最大程度地恢復(fù)眼眶的功能及美學(xué)外觀，并優(yōu)化眼眶骨折的修復(fù)效果，從而促進(jìn)整形外科創(chuàng)傷修復(fù)的發(fā)展。

圖1 復(fù)合性眶周骨折伴顱骨缺損行骨折切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定+鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)+眶底修補(bǔ)術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前3D-CT b.術(shù)前顱骨模型 c.術(shù)前預(yù)成型鈦網(wǎng) d.術(shù)中鈦網(wǎng)固定修補(bǔ)顱骨 e.術(shù)后3D-CT f.術(shù)前 g.術(shù)后7 d h.術(shù)后3個(gè)月

Fig1 Comparison between preview and postview of complex peri-orbit fracture with bone defects repaired by comprehensive method. a. preview of 3D-CT. b. preview of skull model. c. preview of performing titanium net. d. intraoperative repair of skull with titanium net. e. postview of 3D-CT. f. preview. g. postview at 7 days. h. postview at 3 months.

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Comprehensiverepairofcomplexperiorbitalfracture

WANGChen-chao,GUOShu,WANGDi,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

ObjectiveTo discuss the operation technique of comprehensive repair of complex periorbital fracture.MethodsAccording to patients′ anatomical structure of fracture, symptoms, appearance and the characteristics of wounds, we repaired by using under superficial micro-incision or coronal incision, then bone defects were released and replaced and then the cranio-maxillary bone fracture was fixed with titanium plate accompanied by performing titanium mesh and hydroxyapatite; For secondary nose deformity, rhinoplastyin at second stage was carried on. For patients with wound of optical content, the treatment was performed with muscle releasing and orbital wall repairing of the intraorbital filling; For patients with angular deformity caused by rupture of medial palpebral ligament, the medial palpebral ligament was explored and fixed it to the corresponding place on nasal crest or epicanthalplasty at second-stage was adopted, the ophthalmologists were invited to explore lacrimal duct damage at the same time. For patients with orbital apex syndrome or superior orbital fissure syndrome, the operation was performed together with neurosurgeons or corrected ptosis at the second-stage.ResultsFollow-up was performed on 28 patients (32 eyes) for 3 to 12 months after operation, all were satisfied with good appearance, the movement of eyelids and eyeballs, the symmetrical protrusion degree of eyeballs, disappeared diplopia and good contours of nose and face except one combined with apical orbital syndrome suffered from mild ptosis, two were with asymmetrical protrusion degree of eyeballs and one combined with mild deviated nose deformity was still with slight deviated nose after operation.ConclusionTo repair complex periorbital fracture, the optimal treatment outcome could be achieved by both restoring local fracture debris and undergoing comprehensive repair for overall consideration.

Complex periorbital fracture； Enophthalmos； Orbital wall repair； Canthus deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.014

R622

A

1673-7040(2014)10-0618-04

2014-07-14)

110001 遼寧 沈陽(yáng),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

王晨超(1984-)，女，遼寧朝陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士.

郭 澍，110001,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com