王 釗, 厲建華, 陶 偉, 黃名斗

限制韌帶切除矯正輕度上瞼下垂在重瞼成形術中的應用體會

王 釗, 厲建華, 陶 偉, 黃名斗

目的介紹一種切開重瞼術同時進行輕度上瞼下垂治療的新術式----限制韌帶切除術。方法輕度上瞼下垂患者存在著獨特的解剖學結構，即在上瞼提肌腱膜的淺面存在著數條橫向走行的白色、質韌的索帶樣結構----限制韌帶，其限制了上瞼提肌的上提功能。在術中將其切除掉，使受到束縛的上瞼提肌腱膜得到松解。結果本組共21例患者，18例單純采取限制韌帶切除術，3例采取限制韌帶切除術加上瞼提肌腱膜縮短術。隨訪1～18個月，19例取得滿意效果，1例重瞼線在術后1個月時消失， 1例上瞼上提效果欠佳。無并發(fā)癥發(fā)生。結論在重瞼成形術中行限制韌帶切除術，對輕度上瞼下垂有良好的治療效果，建議在臨床中推廣應用。

限制韌帶; 上瞼下垂; 重瞼成形術

輕度上瞼下垂在東方人中是一種比較多見的眼瞼形態(tài)，筆者在這類患者的重瞼術中發(fā)現，其存在著獨特的解剖學基礎，即在上瞼提肌腱膜的淺面存在著數條橫向走行的白色、質韌的索帶樣結構----限制韌帶，其限制了上瞼提肌的上提功能。將其切除掉的直接結果是充分釋放眶隔脂肪，間接的結果是患者在做睜眼的動作時，上瞼上提明顯改善，眼睛變大，角膜顯露更明顯，上瞼下垂得以矯正。自2009年8月至2014年1月，筆者在重瞼成形術中同時切除限制韌帶，矯正輕度上瞼下垂，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組共21例患者。男性5例，女性16例；年齡 18～35歲。均為雙側單瞼；來診時16例單純主訴單瞼，5例主訴單瞼+眼睛睜不大沒精神；無一例認為自己存在上瞼下垂。額肌代償體征不明顯。伴有上瞼臃腫者17例，眶隔脂肪增多，且眼輪匝肌下的筋膜組織肥厚。經檢查，上瞼下垂均屬輕度(上瞼緣遮蓋角膜與瞳孔上緣)，上瞼提肌肌力在6～8 mm。

2 手術方法

常規(guī)按重瞼手術設計切口，根據皮膚的松弛程度，確定是否切除一部分皮膚組織。本組全部采用局部麻醉，切開皮膚，切口瞼緣側分離皮膚和眼輪匝肌，達睫毛根部上1～2 mm處，切除部分眼輪匝肌，顯露瞼板和眶隔淺面筋膜組織，切除瞼板淺面的部分筋膜組織(一定要保留一部分，保留的部分里含有少量的上瞼提肌腱膜組織)，再切除眶隔淺面的筋膜組織，顯露出眶隔筋膜，此時，可見其內有橫向走行的白色韌帶樣組織(即限制韌帶)，用鑷子提拉，感覺到該組織很堅固，不能被提起，予以切除，如發(fā)現深面還存在這樣的結構，再次予以切除，同時切除部分眶隔筋膜，打開眶隔，釋放出眶隔脂肪，并予以適當切除，存留的眶隔脂肪送回眶隔內，此時深面的上瞼提肌腱膜顯露，顏色灰白，表面光滑，在其淺面還可見到類似的細小白色韌帶樣組織，用鑷子夾之，可見其與眶隔筋膜有聯系，而和其深面的上瞼提肌腱膜無聯系，但其由于緊致堅固，可以看到對深面的上瞼提肌腱膜有壓迫和限制作用，再次予以切除，使上瞼提肌腱膜釋放出來，此時，囑患者做睜眼動作，可以明顯見瞼裂變大，角膜顯露接近正常。如限制韌帶切除后，上瞼上提改善不理想，考慮并存上瞼提肌無力，行上瞼提肌腱膜縮短術。其余步驟按重瞼成形術進行。

3 結果

本組共21例患者，18例單純采取本術式，3例采取本術式加上瞼提肌腱膜縮短術。術后達到了矯正上瞼下垂的效果，沒有眼瞼閉合不全病例，同時重瞼手術效果也自然流暢。術后隨訪1～18個月，19例取得滿意效果(圖1)；1例重瞼線在術后1個月時消失，僅有一個輕微的凹痕，上瞼下垂復發(fā)，經分析認為是同時存在上瞼提肌無力的情況，但術前、術中未檢查，因此沒能及時發(fā)現。遂再次手術，行上瞼提肌腱膜縮短術，得以解決；1例上瞼上提效果欠佳，但患者能夠接受，遂未再進一步處理。無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 文獻復習及體會 上瞼下垂在臨床上是比較多見的一種眼部疾病，單側或雙側眼均可發(fā)生[1-2]。表現為眼睛平視時，在無額肌收縮及仰頭的情況下，上瞼遮蓋住了角膜和瞳孔角膜緣。根據遮蓋的程度不同，分為輕、中、重3種，輕度一般是不超過角膜緣以下2 mm，既影響美觀，又影響視覺功能[3]，其病因多數是由上瞼提肌發(fā)育不良或動眼神經異常、功能不全所致。少數病例是由于上瞼提肌外腳和內腳以及上橫韌帶太緊，或因過多的纖維黏附于眶隔后壁，從而限制了上瞼提肌的運動[4]。傳統的上瞼下垂矯正術雖然效果滿意，但其復發(fā)率[5]和并發(fā)癥[6]發(fā)生率都較高。早期實施上瞼下垂矯正術能取得較好的手術效果[7]。臨床上，輕度的上瞼下垂往往早期難以被發(fā)現，因而延誤治療。歐陽天祥等[8]認為，所有上瞼下垂患者在瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內存在著數條橫向的發(fā)育不良的細小纖維束帶，并稱之為限制韌帶，其機制是當上瞼提肌收縮睜眼時，由于上瞼提肌內限制韌帶與內外眥連接，上瞼提肌腱膜被牽制于內外眥，不能充分發(fā)揮提上瞼功能，致睜眼無力。任沖等[9]認為，限制韌帶僅在先天性上瞼下垂患者中存在，是在患者瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內存在橫跨于內外眥之間的橫向增厚的纖維束帶，而此解剖結構在正常人群中并不存在，且伴有明顯的韌帶過緊現象。筆者認為，首先，在上瞼內確實存在限制韌帶這一解剖結構，而且術中觀察，本組患者全部存在，但這并不能證明在所有的上瞼下垂患者中都存在限制韌帶。至于是否所有的東方人都存在這樣的結構，這需要解剖學上的進一步研究才能下結論。其次，這類患者的上瞼提肌功能是正常的。在術前檢查時發(fā)現，這類患者可以做瞬間瞪眼動作，但不能持久，說明其上瞼提肌的肌力基本正常[9]。限制韌帶對上瞼提肌腱膜的壓迫和限制，是這類患者產生先天性上瞼下垂的唯一原因。因此，解除了限制韌帶對上瞼提肌腱膜的壓迫和限制，就能夠恢復上瞼提肌的功能，也就是說能夠通過限制韌帶的松解或切除，矯正這類患者的上瞼下垂。

圖1 重瞼成形術中切除限制韌帶矯正輕度上瞼下垂前后對比 a.術前 b.術后1周 c.術后8個月

Fig1 Comparison between preview and postview of mild blepharoptosis corrected by resecting the fibrous bundles across the levator muscle during double eyelid operation. a. preview. b.postview at 1 week. c. postview at 8 months.

4.2 限制韌帶的解剖位置和來源 歐陽天祥和任沖等[8-9]認為，限制韌帶來源于上瞼提肌腱膜并與其混在一起。對此，筆者并不認同。筆者在術中可以很清晰地看到，限制韌帶混雜于眶隔筋膜內，與深面的上瞼提肌沒有融合也沒有粘連，在切除限制韌帶后，上瞼提肌腱膜可以清楚地顯現，表面光滑，沒有見到損傷和破壞。因此，筆者認為，限制韌帶或者是來源于眶隔筋膜的異常發(fā)育，即增厚變韌，作用是彌補眶隔筋膜對眶隔脂肪的限制力量的不足，因為筆者同時發(fā)現這一類患者的上瞼較正常人更臃腫，就是說，眶隔內的脂肪要比正常人多。但其為了加強眶隔作用，卻意外的和眶隔脂肪混合作用在一起，造成了對深面的上瞼提肌腱膜的壓迫和限制；或者既和上瞼提肌腱膜沒有關系，也和眶隔筋膜沒有關系，而是在此類患者中單獨存在的一個解剖結構，這有待于進一步研究確認。筆者還嘗試給這類情況命名為假性上瞼下垂或假性上瞼提肌無力。當然這需要更多專家的認可。

4.3 本術式的優(yōu)點 以往上瞼下垂的矯正手術方法很多，包括瞼板部分切除術、瞼板結膜Müller肌切除術、提上瞼肌縮短術、額肌瓣轉移術、額肌筋膜瓣懸吊術、提上瞼肌腱膜瓣額肌瓣懸吊術和Witnall韌帶懸吊術等[3,10]。都在臨床應用并取得了良好的效果，但也都存在一些并發(fā)癥。

近年來，又出現了限制韌帶松解術來矯正上瞼下垂[8-9]，也得到了較好的治療效果。在本組患者中，筆者采用的是限制韌帶切除，而不是歐陽天祥和任沖等所采取的限制韌帶松解，其原因，筆者認為，首先，從生物遺傳性上，限制韌帶在上瞼結構中屬于多余的結構，切除它不會對正常的上瞼結構和功能造成不良的影響；其次，筆者在術中發(fā)現其和眶隔筋膜混雜在一起，保留之，會對上瞼臃腫有協同增強作用，進而影響重瞼成形術的效果；再次，單純縱行切斷松解不能確保其以后能否再度生長融合，重新對上瞼提肌腱膜造成壓迫和限制。因此，筆者有理由認為，限制韌帶切除為先天性上瞼下垂的矯正提供了一個可行的新手術方法。

4.4 限制韌帶和Witnall韌帶的關系 Witnall韌帶又稱為上橫韌帶或節(jié)制韌帶，它是上瞼提肌表面筋膜增厚而形成的一束橫行的腱膜，大致位于眼球赤道部正上方。距離瞼板上緣超過20 mm。因此，限制韌帶和Witnall韌帶在解剖位置上是有很大距離的，兩者都是彼此獨立的解剖結構。在這一點上，筆者與歐陽天祥和任沖等的觀點一致[8-9]。筆者在復習文獻時發(fā)現，有的作者似乎把限制韌帶和Witnall韌帶相混淆了。

4.5 眼部特點 筆者還發(fā)現，這類患者中的大部分，除了輕度上瞼下垂外，眼部還有一定的特殊性表現，即雙側都是單瞼、上瞼肥厚臃腫，幾乎與眉弓位于同一水平面、眼部沒有凸凹有致的立體感、睜眼時瞼裂寬度較小。其原因可能是亞洲人上瞼中部的眶隔和提上瞼肌腱膜在瞼板下方數毫米處融合，而高加索人，其融合處是在瞼板上方3 mm處[11]。就是說亞洲人的眶隔與上瞼提肌腱膜融合處過低，造成眶隔內脂肪下疝過多，形成了臃腫的上瞼形態(tài)。這種上瞼形態(tài)的特點，往往掩蓋輕度上瞼下垂，造成漏診，容易給重瞼手術的效果帶來不良影響。

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Applicationofcuttingthefibrousbundlesacrossthelevatormuscleindoubleeyelidwithmildblepharoptosis

WANGZhao,LIJian-hua,TAOWei,etal.
(SirrimPlasticandAestheticHospital,Yangzhou225000,China)

ObjectiveTo introduce a new method of cutting the fibrous bundles across the levator muscle in correcting mild blepharoptosis during double eyelid operation.MethodsIt was performed by cutting the fibrous bundles across the levator muscle between the medial canthus and lateral canthsus near the top of tarsus to correct. A further procedure can also be added to by folding the levator aponeurosis if necessary.ResultsTwenty-one patients were treated by this method. After 1 to 18 months follow-up, all cases were satisfied with the results except for 1 case with disappeared double eyelid and 1 case with bad lifting effect. No complication happened.ConclusionResecting the fibrous bundles across the levator muscle is a simple and effective treatment for mild blepharoptosis, it could be used in clinical.

Fibrous bundles across the levator muscle; Blepharoptosis; Double eyelid

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.010

R622

A

1673-7040(2014)10-0604-03

2014-06-15)

論 著

225000 江蘇 揚州，邗江施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院

王 釗(1963-)，男，遼寧阜新人，副主任醫(yī)師.