劉 暾, 錢 瑾, 阮晶晶, 章慶國, 周 栩, 韓雪峰 胡金天

論 著

耳后推進皮瓣結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨移植修復(fù)耳輪全層缺損

劉 暾, 錢 瑾, 阮晶晶, 章慶國, 周 栩, 韓雪峰 胡金天

目的探討應(yīng)用耳后推進皮瓣結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨移植修復(fù)單側(cè)部分耳全層缺損的方法和效果。方法本組10例單側(cè)耳輪缺損患者，其中9例為外傷性耳缺損，1例為凍傷后耳缺損。手術(shù)行耳甲腔軟骨游離移植，耳后推進皮瓣Ⅰ期修復(fù)，耳輪、耳舟成形術(shù)。4例患者行Ⅱ期耳顱角成形術(shù)：耳顱溝松解、取對側(cè)耳后皮片植皮術(shù)。結(jié)果10例患者切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～20個月，耳輪、耳舟形態(tài)良好，顏色質(zhì)地接近，無瘢痕增生。結(jié)論對于部分耳輪缺損，應(yīng)用耳后推進皮瓣結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨移植安全、有效。部分患者需要通過Ⅱ期手術(shù)來改善雙側(cè)耳顱角對稱性。

耳輪缺損; 耳后推進皮瓣; 耳甲腔軟骨; 耳再造

外傷、燒傷性耳郭缺損在臨床中較為常見，其中部分耳輪缺損占較大比例。如何使再造耳的輪廓、顏色、質(zhì)地達到滿意，一直是整形醫(yī)師的努力方向。目前，部分耳缺損的修復(fù)方法主要是應(yīng)用自體肋軟骨的Nagata技術(shù)和擴張兩瓣法以及局部皮瓣，如耳后動脈穿支島狀皮瓣、乳突區(qū)雙蒂橋狀皮瓣、耳甲軟骨復(fù)合皮瓣等，而后兩者的病例報道較少。我科自2010年5月至2012年10月，對部分耳輪缺損患者，行耳后推進皮瓣結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨游離移植,術(shù)后效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共10例。男性8例，女性2例；年齡15～34歲，平均25.4歲。均為單側(cè)耳輪缺損。其中，9例為外傷性耳缺損，1例為凍傷后耳缺損。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期手術(shù) 患側(cè)耳甲腔軟骨游離移植，耳輪成形，耳后推進皮瓣覆蓋術(shù)。亞甲藍標(biāo)記等腰梯形狀皮瓣，耳缺損處切口為上底邊，雙側(cè)耳后及乳突區(qū)切口為腰部，腰部與下底邊成75°～80°夾角。底邊一般距發(fā)際線0.5～1.0 cm。皮瓣長寬比為1.5∶1.0～2.0∶1.0。局部麻醉后，做耳缺損處切口，顯露缺損處耳軟骨，在耳軟骨的前、后面剝離，將其缺損端游離。在此切口的上、下方向耳后取兩個近似水平的切口，切口向后延伸至距發(fā)際線0.5～1.0 cm。在耳軟骨淺面及乳突區(qū)筋膜淺面掀起耳后、乳突區(qū)聯(lián)合皮瓣，根據(jù)健側(cè)的外耳膜片，從顯露的耳甲腔軟骨后方切取，切取的軟骨大小、形態(tài)，與耳缺損一致。以5-0可吸收線將耳軟骨縫合于缺損處的耳軟骨邊緣，依耳甲腔軟骨的自然曲度，形成耳輪、耳舟。1-0絲線縫合耳甲腔軟骨于耳后筋膜瓣上，縮小耳顱溝，降低耳顱角。將皮瓣推進包裹軟骨。6-0普理林線縫合皮膚。在耳缺損修復(fù)處前、后，用兩條油紗卷打包固定、塑形(圖1)。

2.2 Ⅱ期手術(shù) 對側(cè)耳顱溝皮片切取，患側(cè)耳顱溝松解、植皮術(shù)。局部麻醉后，行患側(cè)耳顱溝切口，分離形成耳甲腔與耳后筋膜的間隙，耳顱角加大。根據(jù)創(chuàng)面的大小，切取對側(cè)的耳顱溝皮片，供區(qū)直接拉攏縫合。切取的皮片移植于患側(cè)耳顱溝，包堆固定。

3 結(jié)果

10例患者切口均Ⅰ期成活，術(shù)后9～10 d拆線。術(shù)后無感染、皮下血腫及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個月，再造耳耳輪、耳舟形態(tài)良好、自然，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍組織接近，瘢痕不明顯，發(fā)際線無移位，效果滿意(圖2～7)。

4 討論

Brent將耳缺損分為：皮膚缺損、軟骨缺損及全層缺損；而后者分為6類：上1/3缺損、中1/3缺損、下1/3缺損、部分缺損、全部缺損、耳垂缺損[1]。Luo等[2]提出4種耳郭畸形：Ⅰ型，嚴(yán)重耳郭瘢痕，無耳軟骨缺損；Ⅱ型，部分耳郭全層缺損；Ⅲ型，耳郭全缺損或耳郭大半缺損，周圍皮膚完整；Ⅳ型，耳郭全缺損或耳郭大半缺損，周圍皮膚、筋膜累及。

圖1 掀起耳后皮瓣 a.切取同側(cè)耳甲腔軟骨 b.縫合降低耳顱角移植耳軟骨 c.耳后皮瓣推進圖2 右耳郭凍傷后缺損21年(例1)圖3 耳后皮瓣推進結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨修復(fù)術(shù)后即刻(例1)圖4 術(shù)后6個月(例1)圖5 左耳郭咬傷后缺損(例2)圖6 急診行耳后皮瓣推進結(jié)合耳同側(cè)耳甲腔軟骨修復(fù)術(shù)后10 d(例2)圖7 Ⅱ期修復(fù)術(shù)后20個月(例2)

Fig1 Elevation of postauricular skin flap. a. harvest ipsilateral auricular cartilage. b. fixation of auricular cartilage and reduction of auricualocranial angle. c. advancement of postauricular skin flap.Fig2 Right ear defect caused by frostbite for 21 years (Case 1).Fig3 Postview at once (Case 1).Fig4 Postview at 6 months (Case 1).Fig5 Acute left ear defect caused by bite (Case 2).

Fig6 Postview at 10 days after emergency repair (Case 2).Fig7 Postview at 20 months after secondary cranioauricular augmentation (Case 2).

針對較大的耳輪全層缺損，目前的修復(fù)方式主要為肋軟骨移植，以及Nagata技術(shù)、Converse隧道法、擴張兩瓣法或擴張單瓣法[3-7]。如果缺損較小，可以采用局部或者鄰近組織修復(fù)[8]。Otero-Rivas等[9]報道1例耳郭鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)，即刻以耳后軟骨皮瓣修復(fù)耳缺損。Youn等[10]報道1例應(yīng)用耳后動脈穿支島狀皮瓣修復(fù)外傷性耳輪缺損。Di Mascio和Castagnetti[11]報道了7例耳后乳突區(qū)雙蒂皮瓣修復(fù)耳輪及耳垂缺損。Soni等[12]報道1例應(yīng)用乳突區(qū)雙蒂皮瓣修復(fù)耳缺損，供區(qū)植皮。Mowbrey和Wilkes[13]報道1例耳后乳突區(qū)雙蒂皮瓣分期移植，耳輪再造術(shù)。Masud和Tzafetta[14]報道1例“雙頭”乳突區(qū)皮瓣修復(fù)耳輪缺損。de Schipper等[15]報道1例耳郭基底細(xì)胞癌切除術(shù)，即刻設(shè)計全耳局部全層皮瓣移位縫合修復(fù)，術(shù)后患側(cè)外耳較對側(cè)稍小。

與目前報道的技術(shù)不同，我們采用患側(cè)耳甲腔軟骨游離移植，主要基于以下考慮：在Ⅰ期術(shù)中可以直接顯露耳甲腔軟骨；切取的耳甲腔軟骨量、弧度均可以調(diào)整，本組耳甲腔軟骨切取量為5 mm×8 mm～6 mm×25 mm；耳甲腔軟骨游離移植比耳軟骨皮瓣塑形更可靠，已成功應(yīng)用于重度杯狀耳及隱耳畸形的矯正，由于耳軟骨兩側(cè)被耳后皮瓣覆蓋，有充足的血運保證，因此，遠(yuǎn)期吸收率較低[16]；術(shù)中同時可以將剩余耳甲腔軟骨縫合于耳后筋膜，降低耳顱角，從而降低皮瓣張力，減輕耳輪的遠(yuǎn)期變形。采用局部耳后、乳突區(qū)聯(lián)合推進皮瓣，將張力分散，可以最大限度地減少皮瓣遠(yuǎn)期回縮導(dǎo)致的局部變形。1.5∶1.0～2.0∶1.0的無張力耳后任意皮瓣血運較好。我們采用蒂部稍寬的“等腰梯形”皮瓣，可進一步保證血運，應(yīng)用油紗卷固定，在保證再造耳舟、耳輪的良好形態(tài)。由于皮瓣的遠(yuǎn)期回縮，如果不降低耳顱角，必然導(dǎo)致耳輪變形，即對耳輪凸出明顯，耳輪向后移位。因此，我們在Ⅰ期術(shù)中降低耳顱角，即減少耳后、乳突區(qū)聯(lián)合皮瓣的走行距離。Ⅱ期術(shù)中，我們根據(jù)雙側(cè)的耳顱角角度，松解患側(cè)耳顱溝后，切取健側(cè)耳顱溝的皮片，移植于患側(cè)耳顱溝。在降低健側(cè)耳顱角的同時，增高患側(cè)耳顱角，基本形成對稱。

總之，應(yīng)用耳后推進皮瓣結(jié)合同側(cè)耳甲腔軟骨移植修復(fù)部分耳輪全層缺損，具有損傷小，皮瓣顏色、質(zhì)地接近，無明顯供區(qū)損傷的優(yōu)點。手術(shù)操作也簡單，尤其適用缺損量較小的耳輪畸形，也適用于急診耳輪缺損的修復(fù)。

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Congenitalmediancleftoflowerlipandmandiblesurgicaltreatmentandliteraturereview

LIUTun,QIANJin,RUANJing-jing,etal.
(EarReconstructionCenter,PUMC&CAMSPlasticSurgeryHospital,Beijing100144,China)

ObjectiveTo investigate the usage and effect of postauricular advancement flap and conchal cartilage on the surgical treatment of helix defect.MethodsTen cases with unilateral partial ear defects were treated by postauricular advancement flap combined with ipsilateral conchal cartilage graft. There were 8 males and 2 females, in which 9 cases were caused by injury and 1 case was caused by hot water.ResultsAll cases were followed up for 3 to 12 months with satisfactory results of helix and scapha with similar color. No hypertrophic scar was reported.ConclusionRepair with postauricular advancement flap combined with ipsilateral conchal cartilage is an effective way for helix defect. Two-stage surgery is possible to achieve a symmetrical cranioauricular angle.

Helix defect; Postauricular advancement flap; Chonchal cartilage; Ear reconstruction

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.005

R622

A

1673-7040(2014)04-0203-03

2014-02-17)

協(xié)和青年基金資助和中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助項目(3332013091)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81300863，81372085)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科

劉 暾(1971-)，男,內(nèi)蒙古人，副主任醫(yī)師，博士.

胡金天，100144,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科,電子信箱：hujintian@vip.163.com