譚 明, 段 波, 吳 丹

瘢痕研究

CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕的療效觀察

譚 明, 段 波, 吳 丹

目的評(píng)價(jià)CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕的療效及安全性。方法將75例創(chuàng)傷性瘢痕患者隨機(jī)分為3組，即點(diǎn)陣激光治療組(A組)、硅酮凝膠治療組(B組)和無治療組(C組)。采用溫哥華瘢痕標(biāo)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)3組的療效及不良反應(yīng)等。結(jié)果治療后3個(gè)月，A、B組瘢痕評(píng)分的平均分為6.36±2.16與5.13±2.22，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6個(gè)月后，A、B組的平均分為4.36±1.82與4.65±1.94，均低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個(gè)月，3組總顯效率分別為64.0%、34.8%和8.0%，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組的不良反應(yīng)均較輕，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕是一種安全、有效的方法。

點(diǎn)陣激光; 瘢痕; 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷、手術(shù)等是導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生的常見原因。這些瘢痕在心理、生理上不同程度地影響著患者的生活。因此，瘢痕的治療是一個(gè)不容忽視的問題。當(dāng)前，點(diǎn)陣激光已作為治療瘢痕的新技術(shù)被高度重視。臨床研究顯示，點(diǎn)陣激光能有效地改善痤瘡后瘢痕[1]、萎縮性瘢痕[2]、術(shù)后瘢痕[3]等。然而，目前仍很少有研究關(guān)注點(diǎn)陣激光在創(chuàng)傷后早期的應(yīng)用。自2012 年1月以來，我們應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕,取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共75例。男性27 例, 女性48 例；年齡15～52歲，平均32.8歲。皮膚Fitzpatrick 分型為Ⅲ～Ⅴ型，且受傷當(dāng)日均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合治療，所有患者此前均未接受其他治療。年齡小于14周歲者，有光敏性皮炎者，懷孕、哺乳期婦女，瘢痕體質(zhì)者，1年內(nèi)曾使用抗凝劑、維A酸類藥物者，均排除在外。將患者完全隨機(jī)分為3組，點(diǎn)陣激光治療組(A組)25例。男性6例，女性19例；硅酮凝膠治療組(B組)25例。男性9例，女性16例；無治療組(C組)25例。男性12例，女性13例。3組間各差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 儀器設(shè)備與藥物

采用波長(zhǎng)10 600 nm CO2點(diǎn)陣激光治療儀(韓國(guó)LUTRONIC公司)。 激光束大小選擇500 μm、300 μm或120 μm，采用靜態(tài)操作方式，給予創(chuàng)傷處的激光脈沖能量為10～30 mJ，功率10～20 W,密度為75～200束點(diǎn)/cm2。使用藥物為舒疤寧硅酮凝膠(南陽市惠博生物技術(shù)有限公司)。

2.2 治療過程

A組：傷口愈合4周后，行點(diǎn)陣激光局部照射治療，每月1次，共3次。根據(jù)患者的年齡、膚色、瘢痕情況選擇激光參數(shù)，一般從低能量開始，酌情提高能量。激光治療前，常規(guī)以復(fù)方利多卡因表面麻醉。治療后立即冰敷30 min，并于當(dāng)日開始，外用鹵米松乳膏3 d，每天2次；B組：傷口愈合4周后，每天外用舒疤寧硅酮凝膠2次，連續(xù)3個(gè)月。C組：瘢痕自然修復(fù)，不予治療。

2.3 臨床觀察指標(biāo)與方法

治療前及第1次治療后第3、6個(gè)月，由同1位醫(yī)師根據(jù)臨床視診、觸診及治療前后數(shù)碼照片比較對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。該醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)分組處于盲態(tài)。

2.3.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用溫哥華瘢痕標(biāo)度法(vancouver scar scale， VSS)進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌、高度分別進(jìn)行評(píng)分，并將各評(píng)分相加。總分越低，瘢痕越接近正常皮膚。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①色素狀況。0，接近正常膚色；1，色素減退；2，色素加深。②血供狀況。0，正常；1，輕度增加，呈粉紅色；2，中度增加，呈紅色；3，重度增加，呈紫紅色。③柔韌狀況。0，正常；1，柔軟，稍有阻力；2，較柔軟，不能抵抗壓力；3，較堅(jiān)硬，能抵抗壓力；4，呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；5，攣縮變形，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。④高度(mm)。0，接近正常皮膚；1，與正常皮膚差距≤2；2，差距>2 但≤5；3，差距>5[4]。

2.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個(gè)月，與治療前比較，結(jié)合患者滿意度，評(píng)價(jià)整體外觀療效。良好：改善≥75%，患者非常滿意；顯效：改善50%～75%，患者滿意；有效：改善25%～50%，患者較滿意；無效：改善≤25%,患者不滿意。

2.3.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 主要觀察治療部位有無紅斑、水腫、結(jié)痂、刺痛或燒灼痛、炎癥后色素沉著等，以及瘢痕有無增生。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)3組間的組內(nèi)VSS評(píng)分比較，采用單因素方差分析；對(duì)3組間整體療效、不良反應(yīng)的比較，采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

B組有2例患者自行停用硅酮凝膠治療，退出本研究；最終73例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 3組VSS評(píng)分的比較

隨著創(chuàng)傷后時(shí)間的延續(xù)，3組的VSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)(圖1)。治療前，3組的VSS平均分分別為6.76±1.74、6.04±2.01、6.42±1.87，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后，3組的VSS平均分分別為6.36±2.16、5.13±2.22、6.16±1.95；A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后，3組的VSS平均分分別為4.36±1.82、4.65±1.94、5.88±1.62；其中，A、B組均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，在治療3個(gè)月后，B組療效優(yōu)于A組；而6個(gè)月后，A、B組取得了近似的療效。

3.2 整體外觀改善的比較

治療后6個(gè)月,A、B組療效較好(表1)，兩組的總有效率分別為92.0%和95.7%，均高于C組的48.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組的總顯效率為64.0%，高于B組的34.8%和C組的8.0%，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故考慮，A組的外觀改善療效優(yōu)于B、C組(圖2)。

3.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

A組每次點(diǎn)陣激光治療后，局部均出現(xiàn)輕微燒灼痛、發(fā)紅、輕度水腫、點(diǎn)狀結(jié)痂，3～7 d完全消退。觀察6個(gè)月，A、B、C組分別出現(xiàn)色素沉著4例(14.0%)、1例(4.3%)、3例(12.0%);增生性瘢痕1例(4.0%)、

圖1 3組治療前后各時(shí)期VSS評(píng)分的比較圖2 點(diǎn)陣激光治療面部創(chuàng)傷性瘢痕前后對(duì)比 a.治療前正位 b.治療后3個(gè)月正位 c.治療后6個(gè)月正位 d.治療前左斜位 e.治療后3個(gè)月左斜位 f.治療后6個(gè)月左斜位

Fig1 Comparison of the VSS scores in three groups at each time point after and before treatments.Fig2 Comparison between preview and postview of facial traumatic scars treated with fractional laser. a. frontal preview. b. frontal postview at 3 months. c. frontal postview at 6 months. d. left oblique preview. e. left oblique postview at 3 months. f. left oblique postview at 6 months.

表1 治療6個(gè)月后3組整體外觀比較

Tab1 Comparison of the appearance after treatment at 6 months in three groups case,%

組別例數(shù)療效無效有效顯效良好分析總有效數(shù)總顯效數(shù)A252(8．0)7(32．0)11(44．0)5(20．0)23(92．0)16(64．0)B231(4．3)14(65．2)a7(30．4)1(4．3)22(95．7)8(34．8)aC2513(52．0)bc10(40．0)2(8．0)b012(48．0)bc2(8．0)bc

注：aA組與B組比較P< 0.05;bA組與C組比較P< 0.05;cB組與C組比較P< 0.050例、2例(8.0%)，3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

瘢痕是真皮損傷后組織自然修復(fù)的結(jié)果。目前，治療瘢痕的方法很多，如激光、皮膚磨削、手術(shù)治療、瘢痕貼、外用藥物等[5]。盡管這些方法都取得了一定程度的療效，但仍不是十分令人滿意。因此，如何有效提高瘢痕質(zhì)量、改善外形，仍是創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題。

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光用于瘢痕的治療已被人們接受。目前常用于治療瘢痕的激光主要有CO2激光、鉺激光、脈沖染料激光等[6]。點(diǎn)陣激光的理論是由Manstein等[7]于2004年率先提出的，并很快得到廣泛認(rèn)可，迅速在臨床上推廣應(yīng)用[8]。點(diǎn)陣激光的原理是，利用特定的激光產(chǎn)生很多微治療區(qū)，而微治療區(qū)周圍的皮膚則保持完好，從而有利于創(chuàng)傷迅速修復(fù)，減少不良反應(yīng)。點(diǎn)陣激光可根據(jù)其波長(zhǎng)與水分子的親和力大小，分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。本研究采用的是10 600 nm CO2點(diǎn)陣激光。一般認(rèn)為，剝脫性點(diǎn)陣激光的穿透力較非剝脫性點(diǎn)陣激光強(qiáng)，對(duì)瘢痕組織的作用也更強(qiáng)，但相應(yīng)的不良反應(yīng)也更大。國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示，點(diǎn)陣激光不僅能有效治療面部皺紋及光老化的皮膚，而且能有效改善各種瘢痕的外形。但其中的作用機(jī)制仍不完全明了。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為[3]，點(diǎn)陣激光是通過刺激治療部位的某些細(xì)胞和血管，使其發(fā)生反應(yīng)，從而影響各種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的分泌，最終達(dá)到促進(jìn)瘢痕塑形的目的。也有學(xué)者猜測(cè)[9]，剝脫性點(diǎn)陣激光是通過在一定程度內(nèi)加熱真皮層，使膠原合成與膠原溶解的平衡更為規(guī)范、合理，從而提高瘢痕質(zhì)量。

在創(chuàng)傷或術(shù)后早期，用激光預(yù)防性地治療瘢痕，目前仍是一個(gè)新的觀念，激光干預(yù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)仍不完全明了[3]。本研究中，我們?cè)趥谟?周后進(jìn)行激光治療，是考慮此時(shí)，創(chuàng)面的表皮細(xì)胞再生已完成，傷口也已相對(duì)穩(wěn)定；同時(shí)，也是對(duì)激光早期治療時(shí)機(jī)的一次探索。非剝脫性點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光已被認(rèn)為是安全有效的瘢痕治療方法，推薦在創(chuàng)傷或術(shù)后早期應(yīng)用[10-11]，而作用更強(qiáng)的剝脫性點(diǎn)陣激光在早期的應(yīng)用仍處于探索研究中。因此，我們?cè)趪L試以CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕時(shí)，以臨床上應(yīng)用多年的硅酮凝膠作為對(duì)照，比較其有效性和安全性。一般認(rèn)為，硅酮凝膠能改善瘢痕表皮結(jié)構(gòu)，促進(jìn)該處內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減輕毛細(xì)血管過度充血和膠原纖維增生，從而防止增生性瘢痕的形成[12]；同時(shí)，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織的代謝和營(yíng)養(yǎng)供給，利于組織的修復(fù)和塑形。本研究中，我們采用VSS對(duì)瘢痕狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，點(diǎn)陣激光組的瘢痕狀態(tài)不及硅酮凝膠組；但6個(gè)月后，兩組的瘢痕狀態(tài)均較前改善，且無明顯差異。故考慮，點(diǎn)陣激光改善瘢痕的療效顯現(xiàn)，可能具有一定的滯后性。在6個(gè)月后的整體外觀療效比較中，兩組的總有效率雖無明顯差異，但點(diǎn)陣激光組的總顯效率高于硅酮凝膠組。故認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光具有較強(qiáng)的改善瘢痕外觀能力。因此，我們初步認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕，具有促進(jìn)瘢痕塑形的作用。Kim等[4]曾以點(diǎn)陣鉺激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕，取得了理想療效。Jung等[3]曾用CO2點(diǎn)陣激光治療甲狀腺手術(shù)后的早期瘢痕，也取得了明顯的效果。均與本研究結(jié)果相符。

盡管點(diǎn)陣激光創(chuàng)傷小、愈合快，很少出現(xiàn)永久性的皮膚并發(fā)癥[13],但治療后仍需要一個(gè)短暫的修復(fù)期。并且，通常伴隨著局部短期的刺痛或燒灼痛、發(fā)紅、水腫等不適[14]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)色素沉著、色素減退、增生性瘢痕等不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，不僅與患者體質(zhì)，而且與點(diǎn)陣激光所用能量、光束密度等有關(guān)[15]。因此，我們?yōu)榇_保安全性，不僅排除了明確的瘢痕體質(zhì)者，而且將CO2點(diǎn)陣激光的能量、光束密度控制在一個(gè)較小范圍。并且，在激光治療后，我們及時(shí)予以冰敷降溫、外用激素以減輕炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，點(diǎn)陣激光治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度較輕，患者依從性好；且與B、C組相比，色素沉著、增生性瘢痕的出現(xiàn)無明顯差異。因此，我們初步認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕是一項(xiàng)安全可行的治療方法。但對(duì)于創(chuàng)傷性瘢痕的遠(yuǎn)期預(yù)后情況、患者有無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生等，尚有待進(jìn)一步地臨床觀察。

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EffectiveobservationofCO2fractionallaserontheearlytraumaticscar

TANMing,DUANBo,WUDan.
(DepartmentofCosmetology,HubeiMaternalandChildHealthHospital,Wuhan430070,China)

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of CO2fractional laser on the early traumatic scar.Methods75 patients with traumatic scars were divided randomly into three groups: 25 patients were treated by an ablative fractional laser in the A group, 25 patients were treated by silicon ointment in the B group and 25 patients were treated nothing in the C group. The clinical outcomes and adverse events in the three groups were evaluated with Vancouver Scar Scale.ResultsAfter treatment at 3 months, the mean Vancouver Scar Scale scores in the A and B group were 6.36±2.16 and 5.13±2.22, there was a statistical difference between them (P<0.05); At 6 months, the mean Vancouver Scar Scale scores in the A and B group were 4.36±1.82 and 4.65±1.94 respectively which lower than the mean score of the C group, there was a statistical difference between A, B and C (P<0.05), but was not between the A and the B (P>0.05). The total excellent rates at 6 months were 64.0%, 34.8% and 8.0% respectively in three groups，there was a statistical differences between the different two groups (P<0.05). Side effects and complications were minimal in A and B groups. The differences was no statistical difference (P>0.05).ConclusionThe CO2fractional laser is effective and safe in the treatment of early traumatic scars.

Fractional laser; Scar; Trauma

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.007

R619.6

A

1673-7040(2014)03-0147-04

2013-10-10)

430070 湖北 武漢，湖北省婦幼保健院 醫(yī)療美容科

譚 明(1977-)，男，湖北武漢人，主治醫(yī)師，碩士.