張緒生， 姜 疆， 肖 斌， 劉 毅

皮瓣修復(fù)

頭面頸部深度創(chuàng)傷的皮瓣整形修復(fù)

張緒生， 姜 疆， 肖 斌， 劉 毅

目的探討不同皮瓣修復(fù)頭面頸部軟組織缺損的效果。方法根據(jù)軟組織缺損的大小、深度和形狀采用局部皮瓣、擴(kuò)張后皮瓣和游離皮瓣進(jìn)行整形修復(fù)。結(jié)果所有皮瓣均全部成活。外觀功能均恢復(fù)，1例患者惡性腫瘤切除修復(fù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈；1例頭部鱗癌患者因年邁(75歲)，白細(xì)胞2900 U，血小板4.5萬，術(shù)后患者及家屬均不愿行放射和化學(xué)治療，致使頸部廣泛轉(zhuǎn)移后死亡。對(duì)其余患者隨訪6～12個(gè)月，外形自然，效果滿意。結(jié)論頭面頸部雖然毗鄰相連，但皮膚軟組織缺損修復(fù)的觀注點(diǎn)各異，面部以美觀為重，即皮瓣修復(fù)后的平整程度和色澤要與受區(qū)相近；頸部側(cè)重牽拉是否解除，頸部不同方向活動(dòng)應(yīng)靈活；頭部應(yīng)用帶毛發(fā)皮瓣修復(fù)。只要掌握三區(qū)域各自的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)钠ぐ晷迯?fù)，均能取得外形自然美觀的效果。

皮瓣移植; 整形修復(fù); 創(chuàng)傷

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)頭面頸部損傷修復(fù)更加重視，即要達(dá)到修復(fù)的目的，也要有美容效果。自2008年以來，我們采用多種類型的皮瓣移植方法對(duì)36例頭面頸部皮膚軟組織深度缺損的患者進(jìn)行修復(fù)，取得了較滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共36例。男性24例，女性12例；年齡12～75歲。面部32例，其中顏面部19例，鼻部4例，眼瞼5例，口唇4例；頸部2例；頭部2例。創(chuàng)傷后缺損21例，腫瘤切除后缺損15例，其中鱗癌6例，基底細(xì)胞癌7例，黑色素瘤2例。皮瓣大小為1.5 cm×1.0 cm～14.0 cm×13.0 cm。修復(fù)方式：局部皮瓣25例，其中旋轉(zhuǎn)皮瓣9例，唇部皮瓣7例，“風(fēng)箏”皮瓣2例，推進(jìn)皮瓣3例，鼻唇溝皮瓣4例；上臂皮瓣2例；擴(kuò)張后皮瓣6例，其中頭部2例，面部2例，頸部2例；游離皮瓣移植3例，其中股前外側(cè)皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

2 手術(shù)方法

2.1 頭頂顱骨缺損游離皮瓣修復(fù)法 頭頂部電擊毀創(chuàng)面，清創(chuàng)壞死頭皮及顱骨，沿創(chuàng)面邊緣將硬腦膜用絲線縫合，懸吊于骨膜及軟組織處，于左下肢設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣14.0 cm×13.0 cm，沿皮瓣周邊依次切開，并在股直肌與骨外側(cè)肌間隙游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支后，連同皮瓣一起移植于頭頂部，旋股外側(cè)動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈相吻合，顯微鏡下伴行靜脈相吻合，皮瓣周邊縫合后置負(fù)壓引流管，術(shù)后12 d愈合拆線。

2.2 上唇部鱗狀細(xì)胞癌唇交叉皮瓣修復(fù)法 將上唇癌病灶擴(kuò)大切除后，創(chuàng)面缺損為6.0 cm×4.0 cm，在創(chuàng)面對(duì)應(yīng)的下唇部設(shè)計(jì)相應(yīng)大小的皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開并掀起，帶蒂移植于上唇創(chuàng)面處，皮瓣下置橡皮片引流，術(shù)后3個(gè)月皮瓣愈合良好，并行Ⅱ期斷蒂及唇成形術(shù)。

2.3 鼻尖、鼻小柱缺損上臂皮管修復(fù)法 根據(jù)鼻部創(chuàng)面大小及形狀，在左上臂設(shè)計(jì)8.0 cm×4.0 cm的皮瓣，將皮瓣兩邊縫合形狀皮管，并將皮管下端移植于鼻尖、鼻小柱處，進(jìn)行美容縫合，同時(shí)將前臂用石膏固定于頭部2周，Ⅱ期行皮管斷蒂及鼻尖、鼻小柱成形術(shù)。

3 結(jié)果

所有皮瓣均Ⅰ期成活，外觀及功能恢復(fù)，1例患者惡性腫瘤切除修復(fù)后局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈；1例頭部鱗癌患者因年邁(75歲)，白細(xì)胞2900 U，血小板4.5萬，術(shù)后不能進(jìn)行放射或化學(xué)治療，只能實(shí)施免疫治療，廣泛轉(zhuǎn)移至頸部后死亡。其余患者隨訪6～12個(gè)月，除遺留線狀瘢痕外，無明顯異常，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，顏色逐漸接近正常皮膚，外形自然，效果滿意(圖1,2)。

4 典型病例

患者男性，56歲，因左手拿鋼管不慎接觸高壓線致傷，昏迷約30 min，醒后頭部、左上肢燒傷變黑。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，頭顱CT檢查結(jié)果顯示，左頂部硬膜外血腫，并行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步救治。入院檢查一般情況尚可，左手掌為電流入口，頭頂部、右肩部為電流出口。左手1～5指屈曲狀，腕部皮膚呈“臘白”色，環(huán)形壞死創(chuàng)面約15.0 cm×15.0 cm，前臂皮膚呈灰白色，無彈性，外層為鮮紅色狹窄環(huán)，手指及腕關(guān)節(jié)屈狀，被動(dòng)伸展困難。前臂中段至上臂腫脹明顯。頭頂部頭皮軟組織燒毀13.0 cm×12.0 cm，顱骨外露10.0 cm×8.0 cm，燒毀變黑。右肩部約10.0 cm×10.0 cm凹陷性蒼白創(chuàng)面。左眼腫脹，視物模糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?？垢腥?、輸血、液的同時(shí)，先后進(jìn)行4次清創(chuàng)修復(fù)術(shù)，即：①左上肢清創(chuàng)減壓血管神經(jīng)探查，清除壞死組織；②左上臂中下1/3截肢；③右肩部清創(chuàng)自體皮移植；④頭頂部清創(chuàng)，壞死組織、燒毀顱骨清除，硬腦膜及皮下組織懸吊，股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)，采用9-0無損傷線吻合，旋股外動(dòng)脈降支-顳淺動(dòng)脈吻合，伴行靜脈-顳淺靜脈吻合。皮瓣下置負(fù)壓吸引管1條，橡皮片4條。術(shù)后12 d拆線，皮瓣全部成活(圖3)。

5 討論

頭面頸部解剖特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)其創(chuàng)面所在部位選擇遠(yuǎn)位皮瓣或局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，傳統(tǒng)的上臂皮管針對(duì)鼻尖、鼻小柱同時(shí)缺損修復(fù)時(shí)，雖然需兩次手術(shù)完成，但不過多的增加瘢痕，組織量充足、易成形，修復(fù)后的鼻尖、鼻小柱及鼻前庭均恢復(fù)自然形狀。而擴(kuò)張后的皮瓣，在頭部瘢痕禿發(fā)畸形時(shí)，帶毛發(fā)修復(fù)和頸部瘢痕攣縮修復(fù)，仍為首選的方法。

面部任何原因造成的皮膚缺損直徑在1.0 cm以上時(shí)，均應(yīng)采用皮瓣修復(fù)，且盡可能將切口線隱藏于鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)緣或耳后等皮膚皺褶線和器官線內(nèi)[1-4]。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)充分的考慮，這樣才能達(dá)到美容修復(fù)的目的[5]，局部皮瓣多種形式的移植在面部有遠(yuǎn)位皮瓣無法替代的優(yōu)勢(shì)。各皮瓣應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)及特點(diǎn)，“風(fēng)箏”皮下蒂皮瓣是一種改良的以不包含知名動(dòng)靜脈的皮下組織為蒂的局部皮瓣，可根據(jù)需要設(shè)計(jì)成以基底部皮下組織為蒂或以兩側(cè)皮下組織為蒂，眼瞼部可附帶眼輪匝肌，顳部可連同SMAS筋膜一并作蒂，以增加皮瓣的移動(dòng)距離。在唇紅和皮膚同時(shí)缺損時(shí)，最好用帶黏膜皮膚的復(fù)合組織瓣修復(fù)，如上唇鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除后，選擇下唇黏膜復(fù)合組織皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，供瓣區(qū)拉攏縫合，皮瓣成活后，上下唇外觀及張口進(jìn)食功能恢復(fù)，但在這一區(qū)域內(nèi)的任何一種皮瓣長(zhǎng)寬比例在3∶1～4∶1。

頭面部惡性腫瘤多見于中老年，鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤惡性程度要比基底細(xì)胞癌高。早期擴(kuò)大切除，預(yù)后效果較好，復(fù)發(fā)率僅為8%，而未擴(kuò)大切除的預(yù)后復(fù)發(fā)率為37%[6-7]。鑒于容貌器官的重要性，我們認(rèn)為，面部皮膚癌切除范圍較其他部位要稍保守，基底細(xì)胞癌切除邊界擴(kuò)大0.3～0.5 cm，鱗癌、黑色素瘤擴(kuò)大0.5～1.0 cm便可滿足治療需要。

圖1 皮瓣修復(fù)上唇鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個(gè)月圖2 皮瓣修復(fù)鼻尖、鼻小柱外傷缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個(gè)月圖3 皮瓣修復(fù)頭皮顱骨電燒毀手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.頭皮顱骨壞死清除后 c.術(shù)后3個(gè)月

Fig1 Comparison between preview and postiew of defect in the upper lip caused by squamous-celled carinoma repaired with flap. a. preview. b. posview at 3 months.Fig2 Comparison between preview and postview of the nasal tip and columella defects caused by trauma repaired with flap. a. preview. b. postview at 3 months.Fig3 Comparison between preview and postview of scalp defect with skull exposure and necrosis after electric burn repaired with flap. a. preview. b. removal of all necrotic tissues. c. postview at 3 months.

對(duì)損傷面積較大、創(chuàng)面深的患者，選擇游離皮瓣移植較為適宜。許多學(xué)者應(yīng)用不同類型的皮瓣游離移植，均取得了較好的效果[8-11]。也有學(xué)者應(yīng)用游離皮瓣對(duì)特殊的電燒造成的多處損傷進(jìn)行修復(fù)[12-14]，頭皮及顱骨全層擊毀的患者，只能待病情平穩(wěn)，在修復(fù)軀干和肢體創(chuàng)面后，再行壞死顱骨內(nèi)外板清除，咬除以顱骨緣有明顯的滲血為度，將外露的硬腦膜懸吊于創(chuàng)周的骨膜及皮下組織上，選擇股前外側(cè)皮瓣游離移植進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，并在皮瓣與硬腦膜間放置負(fù)壓引流管。術(shù)后5 d拔除引流管，12 d拆線，皮瓣全部成活，雖然皮瓣不帶毛發(fā)，但腦組織得到了較厚皮瓣的保護(hù)，為Ⅱ期顱骨缺損肽網(wǎng)修復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。

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Plasticrepairofdeepwoundsofscalp,faceandneckwithdifferentskinflaps

ZHANGXu-sheng,JIANGJiang,XIAOBin,etal.
(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,LanzhouGeneralhospital,LanzhouMilitaryCommandofPLA,Lanzhou730050,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of different skin flap for repairing skin and soft tissue defects of head, face and neck.MethodsAccording to the lesion location, size and depth, all patients were repaired with different flaps, including local skin flaps(kite-like subcutaneous pedicle flap; nasolabial fold flap; lip flap; temporal flap), the expanded skin flap and free skin flap(forearm flap; anterolateral flap).ResultsAll flaps survived primarily after operation. After for 6 to 12 months following up, all patients were healed except for one case with the tumor recurrence which was cured by reoperation and the other one with neoplasm metastasis and cytopenia who died without any radiotherapy or chemotherapy.ConclusionScalp, face and neck are adjacent, but preoccupation of repair were different. The repair of the facial tissue defects focused on beautiful contour, the color and appearance of the skin flaps were matched well to the adjacent tissues; The repair of the neck tissue defects focused on the cervical contracture whether completely be released to obtain free cervical activity in different direction and natural contour; The repair of the scalp tissue defects should use the flap with hair, for the scalp and skull full-thickness and large defect, the repair focused on the coverage of the brain tissue and the hair repairing and skull repairing with peptide net should be performed secondarily. The apprehension of characteristics mentioned-above and choosing of the appropriate type skin flaps could achieve the cosmetic results.

Flap transplantation; Aesthetic repair; Trauma

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.003

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0136-03

2013-09-28)

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形中心

張緒生(1954-)，男，陜西人，主任醫(yī)師.