陳 彬， 首家保， 楊小輝， 唐哲明， 毛慶龍， 柳大烈

論 著

人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植治療燒傷后關(guān)節(jié)瘢痕攣縮

陳 彬， 首家保， 楊小輝， 唐哲明， 毛慶龍， 柳大烈

目的觀察人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植治療燒傷后關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的療效。方法選擇深度燒傷后期瘢痕嚴(yán)重增生攣縮造成關(guān)節(jié)畸形的患者40例，共46個(gè)關(guān)節(jié)部位。在全身麻醉下切除攣縮瘢痕, 徹底松解, 矯正關(guān)節(jié)畸形, 先用人工真皮覆蓋創(chuàng)面, 后移植自體刃厚皮片。囑患者早期行功能鍛煉。術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)術(shù)后局部外形、彈性、硬度、關(guān)節(jié)功能等進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果所有患者利用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植后皮瓣全部成活，外形、質(zhì)地及關(guān)節(jié)功能明顯改善。結(jié)論人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植術(shù)可用于治療深度燒傷患者關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮。

人工真皮； 皮片； 瘢痕攣縮

人體關(guān)節(jié)處深度燒傷的創(chuàng)面愈合后，常發(fā)生瘢痕攣縮，明顯影響局部外觀及活動(dòng)功能，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，通常需要行瘢痕整復(fù)手術(shù)治療[1-6]，但對(duì)于大面積燒傷、皮源缺乏或不愿意過(guò)多損傷供皮區(qū)的患者，傳統(tǒng)手術(shù)治療受到限制。自2010年1月至2013年7月，我們采用人工真皮(皮能快愈敷料，商品名：皮耐克)復(fù)合自體刃厚皮片移植治療關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮40例(46處)，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組共40例患者。男性24例，女性16例；年齡6～36歲。均為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷后關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面愈合1年左右，瘢痕穩(wěn)定，關(guān)節(jié)攣縮。瘢痕攣縮共46個(gè)關(guān)節(jié)部位，其中腘窩12例(伸膝<150°)，腋下11例(上肢上舉<90°)，肘前10例(伸肘<120°)，踝前13例(跖屈<70°)，均為條索狀或蹼狀瘢痕，且已經(jīng)軟化。瘢痕面積12.0 cm×6.0 cm～23.0 cm×10.0 cm。按國(guó)務(wù)院《醫(yī)院管理?xiàng)l例》規(guī)定，如實(shí)告知患者治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)治療方案均簽署知情同意書(shū)，治療方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。人工真皮由廣州市濟(jì)源生物科技有限公司提供(加強(qiáng)型PN-F82060,80 mm×60 mm、120 mm×80 mm規(guī)格)。

2 方法

2.1 治療方法 手術(shù)采用全身麻醉，除腋下瘢痕外，所有手術(shù)均在氣囊止血帶輔助下進(jìn)行，手術(shù)分兩次完成。Ⅰ期術(shù)中徹底切除攣縮瘢痕組織，充分潛行剝離松解周圍組織，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，創(chuàng)面精確止血。根據(jù)創(chuàng)面的形狀與面積選用合適的皮能快愈敷料，浸泡于生理鹽水中20～30 min，軟化后將其覆蓋于創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，用0號(hào)絲線間斷縫合邊緣固定，硅膠膜面處打孔引流。覆蓋紗布、棉墊，輕輕壓迫、固定。術(shù)后常規(guī)換藥，如有積液則擴(kuò)大引流孔引流。2～3周行Ⅱ期手術(shù)剝除硅膠膜，可見(jiàn)創(chuàng)面內(nèi)生長(zhǎng)出粉紅色的類真皮組織，刮除其表面肉芽膜，在其上移植自體刃厚皮片(用滾軸刀取自頭部)，邊緣縫合固定，加壓包扎約10 d打開(kāi)觀察。供皮區(qū)遺留創(chuàng)面用含腎上腺素的生理鹽水濕紗布(1∶20萬(wàn))覆蓋包扎止血，任其自行愈合。兩次手術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，以預(yù)防感染。Ⅱ期術(shù)后，以厚敷料加壓包扎植皮創(chuàng)面。創(chuàng)面愈合后，外纏彈力繃帶以預(yù)防繼發(fā)性瘢痕形成，同時(shí)加強(qiáng)關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2.2 效果評(píng)價(jià) 彈性以相距3.0 cm處捏起皮膚的高度分為3級(jí)：0級(jí)，捏不起；1級(jí)，捏起高度<0.5 cm；2級(jí)，捏起高度≥0.5 cm。硬度由指定的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指壓判定，分很硬、較硬、較軟3級(jí)。關(guān)節(jié)功能分3級(jí)：好，達(dá)正常范圍的70%以上；較好，達(dá)正常范圍的40%～70%；差，達(dá)正常范圍的40%以下[7]。

3 結(jié)果

本組共40例患者，46個(gè)關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面及頭部供皮區(qū)全部Ⅰ期愈合，其中40個(gè)關(guān)節(jié)部位移植皮片色澤紅潤(rùn)，6個(gè)呈暗紅色。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，40例患者復(fù)合皮外觀光滑，未見(jiàn)水泡，無(wú)瘢痕增生及明顯攣縮現(xiàn)象，頭部無(wú)禿發(fā)現(xiàn)象。彈性：2級(jí)41個(gè)關(guān)節(jié)部位，1級(jí)5個(gè)關(guān)節(jié)部位；硬度：44個(gè)關(guān)節(jié)部位較軟，2個(gè)部位較硬；關(guān)節(jié)功能：37個(gè)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為“好”，9個(gè)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為“較好”。

4 典型病例

患者男性，13歲。左腘窩攣縮瘢痕23.0 cm×10.0 cm，膝關(guān)節(jié)不能伸直(<150°)，家長(zhǎng)拒絕接受供區(qū)損傷大的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。予切除瘢痕后，人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植。術(shù)后見(jiàn)復(fù)合皮片存活好，隨訪6個(gè)月，移植區(qū)皮膚彈性達(dá)2級(jí)，顏色接近正常，無(wú)明顯瘢痕增生，左膝關(guān)節(jié)能完全伸直(圖1～5)。

圖1 左腘窩瘢痕攣縮治療前圖2 左腘窩瘢痕攣縮切除松解、人工真皮植入圖3 左腘窩人工真皮植入術(shù)后3周，可見(jiàn)類真皮組織圖4 移植自體刃厚皮片圖5 治療后4周

Fig1 Preview of cicatricial contracture on the left poples.Fig2 Removal and releasing of cicatricial contracture and implantation of artificial dermis.Fig3 Postview of artificial dermis implantation with dermis-like tissue at 3 weeks.Fig4 Transplantation of autologous razor thin graft.Fig5 Postview at 4 weeks.

5 討論

手術(shù)是治療燒傷后關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的有效方法，目前主要有以下幾種術(shù)式：①皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。存在供區(qū)損傷大、術(shù)后外形臃腫等缺點(diǎn)，且由于皮瓣全部或部分壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)也較大；②瘢痕改形術(shù)。其中Z成形術(shù)應(yīng)用較多，但松解效果有限，而且皮瓣壞死發(fā)生率較其他類型的任意型皮瓣明顯增高[8]；③大張自體中厚皮移植術(shù)。經(jīng)常受到自體皮源不足的限制，且供皮區(qū)愈合后也留有瘢痕。單純?nèi)泻衿ず捅砥ぜ?xì)胞膜則缺乏真皮成分，移植后瘢痕增生嚴(yán)重，無(wú)法提高患者的生活質(zhì)量[9-11]；④異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合自體刃厚皮片移植[9,12-13]。

攣縮瘢痕切除后遺留的是全層皮膚缺損創(chuàng)面，即真皮與表皮的雙缺失，理想的修復(fù)方式應(yīng)是包含這兩種組織結(jié)構(gòu)的重建[14-15]。本研究中的皮能快愈敷料是日本GUNZELIMITED公司生產(chǎn)，由來(lái)源于豬腱、抗原性極低的無(wú)末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，是一種新型人工真皮，可用于全層皮膚缺損創(chuàng)面的真皮重建。皮能快愈敷料的主要作用機(jī)制為：其來(lái)源于豬腱的主要成分，無(wú)末端膠原，貼附于創(chuàng)面后2～3周即有纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面母床和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸被降解并被新生的肉芽組織所代替，形成臨床上所見(jiàn)的足夠血管化的粉紅色類真皮組織，一般2～3周便可在其上移植自體刃厚皮片，從而完成創(chuàng)面的最終覆蓋。

人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植由于兼具有表皮與“真皮支架”結(jié)構(gòu)，厚度有一定保障，因而修復(fù)創(chuàng)面后色澤、彈性較好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意；由于從頭部所取為較薄的刃厚皮片，故供區(qū)愈合時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于毛發(fā)再生長(zhǎng)沒(méi)有影響，從而在一定程度上避免了皮瓣轉(zhuǎn)移、瘢痕改形、單純自體皮片移植存在的種種不足。未來(lái)如能解決其使用成本較高等問(wèn)題，可望在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。

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Treatmentofthecicatricialjointcontractureafterburnwithartificialdermacombinedwithautologousrazorthingraft

CHENBin,SHOUJia-bao,YANGXiao-hui,etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282,China)

ObjectiveTo observe the effect of artificial derma combined with autologous razor thin graft for treating the cicatricial joint contracture after burn.MethodsA total of 40 patients (46 joints)with joint malformation caused by severe cicatricial hyperplasia and contracture after deep burn were selected in this study. Under general anaesthesia, contractural scar was removed and released completely to correct the joint malformation by covering the wound with artificial dermis and transplanting the autologous razor thin graft. Following up was performed after operation for 6 months and the local contour, flexibility, hardness and joint function of recipient site were observed and evaluated.ResultsAll flaps survived and the contour, texture and joint function were improved obviously.ConclusionArtificial dermis combined with autologous razor thin graft is a new and good way to repair the cicatricial joint contracture after burn.

Artificial dermis； Flap； Cicatricial contracture

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.013

R619.6；R622

A

1673-7040(2014)06-0353-03

510282 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 整形外科(陳 彬，柳大烈)；廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院 整形外科(陳 彬，首家保，楊小輝，唐哲明，毛慶龍)

陳 彬(1979-),男,廣西柳州人，副主任醫(yī)師，碩士.

柳大烈，510282，南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 整形外科，電子信箱：liudalie@hotmail.com