鼻唇部美容

應用自體鼻中隔軟骨與自體真皮組織修復假體隆鼻術后遠期并發(fā)癥的臨床研究

趙煜楠， 陳振雨， 冷向鋒， 劉 肅， 張維娜， 任紀禎

目的探討應用自體組織綜合性修復假體隆鼻并發(fā)癥的方法和療效。方法針對36例固體硅膠假體隆鼻術后鼻背、鼻尖發(fā)紅及鼻尖假體顯露、穿出的患者，采取經(jīng)鼻小柱開放性切口取出假體，剝除包膜，應用患者自體鼻中隔軟骨及臀部真皮組織進行綜合鼻整形修復。自體鼻中隔軟骨應用于鼻小柱支撐及鼻尖覆蓋物，自體真皮組織去表皮及脂肪后，修剪成合適形態(tài)，置于鼻背及鼻尖處，修復變薄的皮膚組織，塑造合適的形態(tài)。結果本組共36例患者，術后均Ⅰ期愈合；術后未出現(xiàn)感染、軟骨外露及移位等情況，療效滿意。結論自體鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織移植，可有效修復假體隆鼻引起的并發(fā)癥，術后外觀形態(tài)好，值得臨床推廣。

假體隆鼻并發(fā)癥； 鼻修復整形； 自體鼻中隔軟骨； 自體真皮組織

自2010年12月至2014年1月，我們對于單純固體硅膠假體隆鼻引起的鼻尖皮膚變薄、發(fā)紅，假體外露、感染等并發(fā)癥，采用自體真皮脂肪組織及自體鼻中隔軟骨組織修復，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共36例患者。均為女性；年齡19～45歲，平均28歲。均為硅膠假體隆鼻術后遠期出現(xiàn)并發(fā)癥者。其中，26例為2次鼻修復術，10例為3次或以上鼻修復術。臨床表現(xiàn)：27例為鼻背或(和)鼻尖皮膚充血發(fā)紅，天冷加劇，9例鼻尖假體形態(tài)顯露，皮膚變薄，皮膚發(fā)白(其中2例假體隆鼻術后出現(xiàn)無菌性炎癥，考慮為假體排斥反應)。就診時間為隆鼻術后3～18個月。

2 方法

2.1 術前準備 鼻部使用開放性入路，設計跨鼻小柱的 W形切口，兩側與鼻翼軟骨的下緣切口相連續(xù)。臀部切口長約9.0 cm，寬約1.5 cm，呈梭形，平行于臀溝，最近處與臀溝相距約0.3 cm?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽砺?lián)合局部麻醉。臀部手術部位用0.1%利多卡因+1∶10萬腎上腺素行局部腫脹浸潤麻醉。對鼻中隔部手術區(qū)域，采用0.5%利多卡因+1∶10萬腎上腺素進行局部腫脹浸潤麻醉。

2.2 鼻中隔軟骨移植物的制備 沿切口設計線切開皮膚，分離鼻翼軟骨表面，下至鼻尖，上至鼻骨。從兩側鼻軟骨外側與中隔軟骨連接處切開軟骨膜，在軟骨膜下鼻中隔兩側行廣泛鈍性剝離，打開部分側鼻軟骨，顯露淡鼻中隔軟骨。在直視下，根據(jù)鼻中隔的硬度判斷切取范圍，切取適當大小軟骨以備用。切取鼻中隔軟骨時，鼻背和鼻中隔前端至少要留1.0 cm以上寬的L形支撐軟骨，以避免術后鼻背塌陷及鼻小柱退縮。操作時動作應規(guī)范，盡量避免對軟骨的不必要損傷。將取下的鼻中隔軟骨雕刻成所需形狀，置于濕鹽水紗布內(nèi)包裹后備用。

2.3 臀部真皮脂肪組織移植物的制備 按設計切開皮膚和筋膜組織，直至深筋膜層。在所取真皮脂肪組織表面上，用10號圓刀片將表皮剝離干凈，用組織剪修剪掉多余的脂肪組織，盡量保留所取真皮脂肪組織下毛細血管網(wǎng)的完整性。保存于濕鹽水紗布內(nèi)包裹后待用。創(chuàng)面皮下組織用3-0可吸收線縫合，用4-0尼龍線縫合關閉切口。

2.4 腔隙的剝離 用眼科剪刀剪開鼻尖處固體硅膠假體包膜，取出假體。然后，在鼻背筋膜下及鼻翼軟骨膜上的表面進行充分剝離，可稍留一層組織在軟骨膜上。剝除放置硅膠假體位置的纖維包膜，注意要剝離干凈，將腔隙擴大至稍大于要放置的真皮脂肪組織條。對于伴有鼻背低平者，則需沿鼻背側鼻軟骨表面和鼻骨表面向上游離，沿鼻小柱向下，沿鼻中隔軟骨邊緣剝離。

2.5 隆鼻術 視具體情況，綜合運用軟骨縫合法、部分軟骨切除法和軟骨移植法重塑鼻尖。將真皮組織的毛細血管網(wǎng)側面朝上，背毛細血管網(wǎng)側靠近鼻骨面，置于鼻背及鼻尖部。術后要求保持清潔和避免碰撞等。用3-0尼龍線在鼻根部牽引固定，6-0可吸收線縫合固定真皮組織與鼻尖部位，6-0尼龍線縫合皮膚。術后，鼻孔填塞膨脹海綿，24 h后拔除。熱塑板行外鼻固定。術后7 d拆線。

3 結果

本組共36例患者，術后均Ⅰ期愈合。臀部真皮組織供區(qū)無明顯瘢痕，切口外觀隱蔽。切取鼻中隔軟骨大小為1.5 cm×1.8 cm～1.9 cm×2.5 cm；切取臀部真皮脂肪組織大小為1.3 cm×7.8 cm～1.7 cm×9.5 cm。術后隨訪3～24個月，滿意度達92.3%。術前鼻尖處的皮膚變薄、發(fā)白及鼻背處的皮膚發(fā)紅，得到明顯改善，鼻背透光感消失，未出現(xiàn)遠期移植真皮感染、軟骨外露等情況。

4 典型病例

患者女性，26歲， 2010年6月于外院行固體硅膠假體隆鼻術。數(shù)月后，發(fā)現(xiàn)鼻背發(fā)紅，鼻背透光，在外院行手術修復后，因無明顯改善，于2012年1月來我院求治?；颊邔袤w有恐懼感，要求用自體組織修復，決定行自體鼻中隔軟骨及自體真皮組織修復術。術后鼻背、鼻尖外形自然，隨訪3個月，效果滿意(圖1～3)。

圖1 術中切取的鼻中隔軟骨圖2 術中切取的真皮組織圖3 假體隆鼻術后并發(fā)癥矯正前后對比 a.術前斜側位 b.術后3個月斜側位

Fig1 The harvested septal cartilage.Fig2 The harvested dermal tissue.Fig3 Comparison between preview and postview of the patient with complications of implanted nasal augmentation.a. oblique preview. b. oblique postview at 3 months.

5 討論

目前，硅膠、膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoraethylene, ePTFE)等假體材料已廣泛應用于鼻整形術。但由于硅膠與機體的親合力較差，置入體內(nèi)后，組織會在硅膠周圍形成包膜，固包膜受外界刺激，容易發(fā)生攣縮而引起假體變形移位，甚至外露[1]。ePTFE具有良好的組織相容性和穩(wěn)定的化學性質，是近年來假體隆鼻術應用較多的材料。用ePTFE 行隆鼻術，不但并發(fā)癥少，而且外觀、手感、遠期效果都很理想[2]。ePTFE具有多孔結構，置入后不易發(fā)生位移，填充鼻背的效果很好，但由于組織的長入，若出現(xiàn)感染(尤其是置入數(shù)月后的感染)，會給假體的取出帶來一定的困難。此外，ePTFE質地柔軟，填充鼻尖時，較硅膠更為柔和，但不能作為抬高鼻尖的支撐結構[3]。羥基磷灰石(hydroxyapatite, HA)人工骨由于其化學成分與骨骼中所含的礦物質相似，因而具有高度的生物相容性，并能與機體組織有良好的親和力，對機體無毒性作用及刺激反應，不會出現(xiàn)排斥反應及老化現(xiàn)象，臨床用于人體置入材料已有幾十年之久[4]。但由于其注入后，若出現(xiàn)問題，取出較難，不易徹底去除，且不能用于塑造鼻尖，其臨床應用受到很大的限制。自體軟骨是相對較好的自體組織移植物[5]，具有如下優(yōu)點：①組織相容性好而且穩(wěn)固。能與鼻局部的組織愈合為一體，容易固定，一般不會出現(xiàn)移位。②無排斥反應。③吸收少，即使缺乏血液供應也能存活。④容易雕刻成形。自體真皮組織在隆鼻術中的應用，近年來也越來越得到大家的認可。自體真皮組織不會被排斥，與鼻部組織完全相容，移植后短期內(nèi)即可與周圍組織建立血運。真皮組織往往取自真皮較厚的臀部，可取材量大且部位隱蔽。

導致假體隆鼻術后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，除了假體本身因素以外，與醫(yī)師的不恰當操作也有一定關聯(lián)：①置入假體過長、過大，也被認為是導致鼻背發(fā)紅最常見的原因。②錯誤地將L形硅膠假體的鼻小柱部分留長并用于支撐鼻尖，以達到抬高鼻尖的效果。這種支撐作用將會對鼻尖部假體上覆蓋的組織產(chǎn)生較大的張力，可能是導致假體膨出最常見的原因[6-9]。③假體置入過淺，致假體在鼻部軟組織中漂浮，這是造成假體浮動的主要原因之一，也是導致鼻背發(fā)紅或發(fā)白的原因之一。④鼻背部的假體置入腔隙分離過分寬大。在分離腔隙時，若注意腔隙的對稱性，并且將假體置于中線位置，一般可以避免假體移位的發(fā)生[10]。

在修復假體隆鼻并發(fā)癥的技術中，以自體軟骨及自體真皮應用最為廣泛[11-12]。Kim等[13]應用鼻中隔軟骨行鼻整形術，獲得了令人滿意的效果。鼻中隔軟骨不夠用時，同時切取耳甲腔軟骨也被大量應用。為了減少單純應用假體行隆鼻術的并發(fā)癥，學者們也越來越傾向于自體組織與假體聯(lián)合應用的方法。特別是對于已經(jīng)出現(xiàn)的隆鼻術后并發(fā)癥，自體耳軟骨與鼻中隔軟骨移植于鼻尖的方法得到了廣泛應用[14-15]。自體真皮組織覆蓋于鼻背部固體硅膠假體上，作為一種修復鼻整形術并發(fā)癥的方法，其優(yōu)點在于自體真皮組織結構致密、強韌而富有彈性，有豐富的毛細血管網(wǎng)，利于成活。通過自體真皮的包裹，增加了皮膚軟組織的厚度，使鼻背得以增高。

總之，自體鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織移植，是修復假體隆鼻術后并發(fā)癥的有效方法，值得臨床推廣。

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Researchoflong-termcomplicationsofimplantednasalaugmentationwithautologousseptalcartilageanddermaltissue

ZHAOYu-nan,CHENZhen-yu,LENGXiang-feng,etal.

(CenterofMedicalCosmetology,QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic technique and effect of autologous septal cartilage and dermal tissue on implanted nasal augmentation.MethodsA clinical study was performed on 36 cases of nasal augmentation with solid silicone prosthesis implant who suffered from skin thinning or prosthesis exposure at the nasal tip. The silicone prosthesis was taken out from the open approach of columella incision, and comprehensive rhinoplasty was performed with autologous septal cartilage for the cover of nasal tip, and harvested and shaved sciatic dermal tissue for the reconstruction of thinning soft tissue.ResultsAll 36 cases healed primarily without infection and cartilage exposure or shifting.ConclusionComprehensive rhinoplasty with autologous septal cartilage and dermal tissue is an effective approach for the repair of complications of implanted nasal augmentation, which is worth spreading in clinic.

Complications of implant nasal augmentation; Reversed rhinoplasty; Autologous septal cartilage; Autologous dermal tissue

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.008

R622

A

1673-7040(2014)06-0339-03

2014-02-10)

266021 山東 青島，青島大學醫(yī)學院(趙煜楠)；青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)學美容中心(陳振雨，冷向鋒，劉 肅，張維娜，任紀禎)

趙煜楠(1974-)，男，山東煙臺人，副主任醫(yī)師，碩士研究生.

陳振雨，264001青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)學美容中心，電子信箱：czy.plastic@126.com