聶麗麗, 支凌翔

鼻唇部美容

透明質(zhì)酸骨膜表面注射填充鼻唇溝的療效觀察

聶麗麗, 支凌翔

目的介紹骨膜表面注射透明質(zhì)酸治療鼻唇溝老化的注射方法。方法對(duì)146例鼻唇溝老化患者，在鼻唇溝內(nèi)側(cè)低洼處，于骨膜表面進(jìn)行多點(diǎn)注射，使鼻唇溝內(nèi)側(cè)與鼻唇溝嵴之間的“臺(tái)階”感消失；有較明顯鼻唇溝皺褶者，配合鼻唇溝皺褶處真皮下適量填充；抽取146例采用真皮或真皮與皮下組織交界處注射的病例作為對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果所有患者術(shù)后效果均滿意。與對(duì)照組相比，透明質(zhì)酸用量差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論骨膜表面透明質(zhì)酸注射治療鼻唇溝老化，效果理想，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床效果滿意。

鼻唇溝; 骨膜表面注射; 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸作為軟組織填充劑，已廣泛應(yīng)用到鼻唇溝的注射填充，但近年來(lái)報(bào)道的并發(fā)癥也越來(lái)越多，甚至有鼻翼壞死的報(bào)道[1-2]。自2012年3月至2013年10月，我們通過(guò)改變注射層次和方法，對(duì)鼻唇溝老化的患者進(jìn)行治療，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察組：共146例患者。男性3例，女性143例；年齡26～53歲，平均(35.0±8.0)歲。身體、心理健康狀況良好。所有患者均有不同程度的鼻唇溝老化。鼻唇溝的凹陷程度分級(jí)：無(wú)，沒(méi)有可見(jiàn)的皺褶，只見(jiàn)連續(xù)的皮膚紋線；輕度，皺褶淺，但可見(jiàn)輕微的凹痕，面部折紋細(xì)??；中度，有比較深的皺褶，面部折紋清晰，在一般情況下折紋可見(jiàn)，但當(dāng)伸展時(shí)，折紋消失；重度，有非常長(zhǎng)而深的皺褶，面部折紋顯著，伸展時(shí)有小于2 mm的可見(jiàn)折紋；極重度，有極其深而長(zhǎng)的皺褶，嚴(yán)重?fù)p害面容，伸展時(shí)，有2～4 mm清晰可見(jiàn)的V形折紋。輕度32例，中度87例，重度及極重度27例。

對(duì)照組：共146例患者。男性 2例，女性144 例；年齡25～50 歲，平均(34.0±8.0) 歲。鼻唇溝凹陷程度：輕度28例，中度92例，重度及極重度26例。兩組患者注射的透明質(zhì)酸均為瑞典Q-MED 公司生產(chǎn)的RestylaneTM(瑞藍(lán)TM2)，均簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 根據(jù)患者鼻唇溝的形狀，標(biāo)記出要填充的范圍，包括鼻翼旁的凹陷區(qū)。

2.2 術(shù)區(qū)麻醉 采用復(fù)方利多卡因乳膏局部涂覆30 min，透明質(zhì)酸中混合2%利多卡因(1.00 ml透明質(zhì)酸混合0.20 ml利多卡因)。

2.3 操作過(guò)程 進(jìn)針點(diǎn)選擇：進(jìn)針點(diǎn)如圖1所示，進(jìn)針的次序?yàn)?-2-3，輕度鼻唇溝只注射1、2兩點(diǎn)，便可以達(dá)到良好效果；注射層次：以深部即骨膜表面注射為主,如果患者鼻唇溝較為嚴(yán)重,有明顯的皮膚皺褶，在深部注射之后，于皮下淺層少量注射；注射方法：透明質(zhì)酸接30 G銳針，垂直皮膚注射，針尖觸到骨面后，稍向后退針，緩慢推注，每點(diǎn)0.20～0.40 ml，注射第3點(diǎn)時(shí)，注意位置不能低于口腔前庭溝，防止將藥液誤注于口腔內(nèi)。觀察皮膚顏色，避免局部張力過(guò)大；觀察凹陷及低平處隆起，使鼻唇溝內(nèi)側(cè)與鼻唇溝嵴之間的臺(tái)階消失。針對(duì)鼻唇溝處已形成真性皺紋者進(jìn)行適量的真皮深面或皮下組織淺層內(nèi)填充。

對(duì)照組采用直線注射法，將透明質(zhì)酸以放射狀或交叉等方式，注射到鼻唇溝皺褶及鼻唇溝內(nèi)側(cè)真皮層或真皮與皮下組織交界處。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或者Fisher確切概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后效果 術(shù)后即刻，鼻唇溝內(nèi)側(cè)凹陷變淺，與鼻唇溝嵴之間的臺(tái)階感消失，中面部下垂感減輕，患者整體面部明顯減齡；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，填充部位形態(tài)自然，較術(shù)前有明顯改善，患者對(duì)術(shù)后效果滿意(圖2)。

3.2 用量對(duì)比 觀察組輕度平均用量1.62 ml，中度平均用量2.13 ml，重度及極重度平均用量2.75 ml； 對(duì)照組，輕度平均用量1.58 ml，中度平均用量2.21 ml，重度及極重度平均用量2.62 ml。Mann-Whitney檢驗(yàn)表明，兩組透明質(zhì)酸鈉用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.773)。

3.3 并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況見(jiàn)表1，F(xiàn)isher確切概率檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 注射方法示意圖2 透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝前后對(duì)比 a.術(shù)前(例1) b.術(shù)后即刻(例1) c.術(shù)后9個(gè)月(例1) d.術(shù)前(例2) e.術(shù)后即刻(例2) f.術(shù)后9個(gè)月(例2)

Fig1 Injection method.Fig2 Comparison between preview and postview of nasolabial fold filling with hyaluronic acid injection. a. preview (Case 1). b. postview at once (Case 1). c. postview at 9 months (Case 1). d. preview (Case 2). e. postview at once (Case 2). f. postview at 9 months (Case 2).

表1 兩組并發(fā)癥的比較

Tab 1 Comparison between two groups of complications 例，%

4 討論

4.1 解剖基礎(chǔ) 鼻唇溝交界線兩側(cè)的組織特點(diǎn)：鼻唇溝兩側(cè)的皮膚厚度無(wú)顯著差異[3]。鼻唇溝內(nèi)下方皮下脂肪較少，且與皮膚連接緊密，不易分離,而鼻唇溝外上方的皮下脂肪相對(duì)較多，且疏松易分離[4]。SMAS將面頸部皮下脂肪分為淺層和深層，淺層脂肪在面中部、頰部和頸部區(qū)域比較松散，分布連續(xù)，但不均勻，在鼻唇溝區(qū)淺層脂肪最為致密。鼻唇溝區(qū)域的支持韌帶主要有頰上頜韌帶，它位于頰前方鼻唇溝外側(cè)，像寬大的籬笆樁，它的主要作用是支持頰前部致密的淺層及深層脂肪。鼻唇溝外側(cè)無(wú)真皮附著，而內(nèi)側(cè)有，表情肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，牽拉內(nèi)側(cè)真皮，而對(duì)外側(cè)真皮無(wú)直接牽拉作用，鼻唇溝兩側(cè)受力不同是形成鼻唇溝皺褶的重要原因[5]。Zufferey[6]指出，微笑產(chǎn)生的機(jī)制是形成鼻唇溝的關(guān)鍵所在，面癱患者的鼻唇溝消失，就是最好的佐證。鼻唇溝區(qū)主要走行的血管有起于內(nèi)眥動(dòng)脈的側(cè)鼻動(dòng)脈及起源于面動(dòng)脈的上唇動(dòng)脈，上唇動(dòng)脈發(fā)出鼻小柱動(dòng)脈，側(cè)鼻動(dòng)脈與鼻小柱動(dòng)脈在鼻背區(qū)匯合形成沿外側(cè)腳頭側(cè)緣走行的鼻翼弓。此動(dòng)脈弓走行于肌肉筋膜層淺面，臨床上由于將填充劑注入血管，導(dǎo)致血管栓塞，或由于擠壓血管而導(dǎo)致局部組織血供障礙，這是鼻翼缺血甚至壞死的主要原因[7]。

4.2 骨膜表面注射與傳統(tǒng)注射方法比較 傳統(tǒng)注射方法為采用直線注射法，將透明質(zhì)酸以放射狀或交叉等方式注射到鼻唇溝內(nèi)側(cè)真皮層或真皮和皮下組織交界處。近年來(lái)，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用透明質(zhì)酸填充鼻唇溝效果良好，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥。在真皮層注射，因?yàn)樽⑸溥^(guò)淺，可能造成局部條索畸形、皮膚顏色改變及泛青；反復(fù)皮下多隧道穿刺易造成紅腫及局部皮下淤血；進(jìn)入真皮的透明質(zhì)酸具有誘捕紅細(xì)胞的作用，注射附近的皮膚可能出現(xiàn)朱紅色和藍(lán)色斑塊、持久性紅斑、痤瘡狀損害和瘀斑后的色素沉著，這種色素沉著可能會(huì)維持一段時(shí)間[8]。大多數(shù)患者鼻唇溝內(nèi)外兩側(cè)高度差距很大，注射時(shí)需要較大的容量來(lái)?yè)纹饍?nèi)側(cè)低洼處，而在真皮或皮下組織當(dāng)中注射較大量的透明質(zhì)酸時(shí)，因?yàn)楸谴綔蟽?nèi)側(cè)皮下組織較為致密，注射物很容易向相對(duì)疏松的外側(cè)移動(dòng)，造成了鼻唇溝嵴抬高，且注射到皮下組織的注射劑很快就被吸收[9]。另外，在真皮下組織注射，容易誤注入側(cè)鼻動(dòng)脈，或因壓力過(guò)高而壓迫側(cè)鼻動(dòng)脈和眶下神經(jīng)，造成局部麻木、疼痛、鼻翼缺血甚至壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

常用的麻醉方法包括：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉。本組患者采用的是表面麻醉，將注射用透明質(zhì)酸填充劑混入利多卡因，以減輕疼痛[10]。在鼻唇溝內(nèi)側(cè)低洼區(qū)域內(nèi)，根據(jù)低洼程度不同，貼近骨膜表面做多點(diǎn)推注，推注量根據(jù)低洼程度決定。推注時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔緩慢，觀察局部皮膚色澤，防止擠壓鼻唇溝周圍動(dòng)脈分支。一般情況下，在鼻翼處低洼程度較深區(qū)域注射量稍多，遠(yuǎn)端較淺，通過(guò)注射量的遞減，最后形成階梯狀的注射堆，將鼻唇溝內(nèi)側(cè)撐起，使其與外側(cè)的差異降低。對(duì)于有明顯皺褶的鼻唇溝，在深部注射的基礎(chǔ)上仍有皮膚皺褶者，于真皮下少量注射，將折痕撫平，以達(dá)到良好的效果。此部位可采用鈍針，以減少紅腫、瘀青[11]。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①減少真皮及真皮下穿刺，有效地減少了皮下出血、瘀斑、色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生；②解決了鼻唇溝兩側(cè)的高度差，能達(dá)到滿意的效果；③有效地減少了刺入血管的概率，避免了鼻翼缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；④減少真皮下大量注射透明質(zhì)酸，避免了鼻唇溝嵴抬高、條索畸形及藍(lán)色斑塊；⑤通過(guò)深部多點(diǎn)堆狀注射與鼻唇溝折痕處真皮下少量注射相結(jié)合，對(duì)鼻唇溝改善效果明顯。綜上所述，該方法在用量上較傳統(tǒng)注射方法無(wú)明顯增加，同時(shí)又減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，是值得推薦的注射方法。

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Fillingofnasolabialfoldwithhyaluronicacidinjectionintheperiostealsurface

NIELi-li,ZHILing-xiang.

(HenanCosmetic-PlasticSurgeryHospital,Zhengzhou450002,China)

ObjectiveTo introduce the method of hyaluronic acid injection in the periosteal surface to fill the aging nasolabial fold.MethodsFrom March 2012 to October 2013, 146 cases with nasolabial fold were filled with hyaluronic acid by multi-point injection in the periosteal surface of the lower position of medial nasolabial fold to decrease the height differences between the ridges and the groove; for the cases with o obvious fold, appropriate filling were also performed under subcutaneous. Another 146 cases which adopted dermal injection or injection at the junction between dermis and subcutaneous tissue were compared as the control group.ResultsAll patients were satisfied with the results. Compared with the control group, there was no obvious statistical difference in dosage of hyaluronic acid, but the incidence rate of complications decreased significantly (P<0.05).ConclusionThe effect of hyaluronic acid injection in the periosteal surface on nasolabial fold filling is ideal, as well as it can decrease the incidence rate of complications and get satisfactory results.

Nasolabial fold; Periosteal surface injection; Hyaluronic acid

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.006

R622

A

1673-7040(2014)06-0333-03

2014-02-05)

450002 河南 鄭州,河南整形美容醫(yī)院

聶麗麗(1979-)，女，遼寧大連人，主治醫(yī)師.