羅延平, 南 華, 柳大烈

下頜整形

經(jīng)口內(nèi)切口行下頜角及骨外板截除的面下部輪廓整形術(shù)

羅延平, 南 華, 柳大烈

目的探討經(jīng)口內(nèi)切口行下頜角及骨外板截骨術(shù)對(duì)面下部輪廓的治療效果。方法在鼻氣管插管全身麻醉下，對(duì)68例因下頜角肥大致方形臉的患者行口內(nèi)切口定位，并腫脹麻醉，充分顯露下頜截骨區(qū)，直視下用來復(fù)鋸行下頜角和部分下頜骨升支、水平支外板斜行截除術(shù)，頦孔周圍以小圓柱磨頭磨平，放置負(fù)壓引流并關(guān)閉黏骨膜切口。結(jié)果所有患者術(shù)中一次性截除的骨片完整，術(shù)中及術(shù)后無大出血、血腫、感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪效果滿意，切口均Ⅰ期愈合。結(jié)論經(jīng)口內(nèi)切口行下頜角及骨外板斜行截骨的手術(shù)操作方法簡單、安全，手術(shù)時(shí)間短且效果良好，適合大部分情況的下頜角肥大的治療，值得臨床推廣。

下頜角; 外板; 斜行截骨; 來復(fù)鋸

方形臉?biāo)追Q國字臉，在東方女性中屬于缺少美感的臉形，主要是由下頜角肥大引起。自2011年10月至2013年12月，筆者對(duì)68例下頜角肥大患者，采用來復(fù)鋸斜線截骨的方式行面下部骨性輪廓整形術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共68例患者。均為女性；年齡19～36歲，平均27歲。其中雙側(cè)下頜角明顯不對(duì)稱方形臉23例，基本對(duì)稱方形臉45例；行下頜角及骨外板截骨術(shù)者49例，同時(shí)接受其他類型面部手術(shù)者19例。所有患者均無咬牙合關(guān)系紊亂或顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，求治目的均為改善下面部形態(tài)，包括正側(cè)面寬度和側(cè)位面輪廓。術(shù)中使用德國蛇牌頜面外科手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)(AESCULAP公司)及全套手術(shù)器械。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①行血常規(guī)、血糖、凝血功能、心電圖及胸片等常規(guī)檢查；②拍照，包括正位、仰頭位，左右側(cè)位和左右45°斜位；③拍照頭顱正側(cè)位X線片以及包括整個(gè)下頜骨的口腔全景片，以了解下頜神經(jīng)管的走行及其與下頜角之間的距離，對(duì)下頜情況進(jìn)行術(shù)前分析。

2.2 術(shù)前設(shè)計(jì) 術(shù)前檢查面部兩側(cè)對(duì)稱性、外被軟組織厚度以及下頜角角度、厚度、外翻程度。依據(jù)患者的面寬和要求，下頜角的角度一般設(shè)計(jì)為129°左右[1]。新建下頜角為口裂水平線與下頜骨升支后緣相交處，以此為截骨的起點(diǎn)。使新建下頜角向后上方移位，形成以下頜骨外板為主，內(nèi)板為輔的截骨面。

2.3 麻醉方法 ①經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉；②局部腫脹浸潤麻醉。腫脹液為含1∶30萬腎上腺素的0.4%利多卡因溶液，將口內(nèi)齒齦溝切口及下頜角部、升支、水平支前后骨面下廣泛浸潤。

2.4 下頜角的顯露和保護(hù) 采用中山冠鷹磨骨機(jī)配套相關(guān)器械完成顯露。取下頜骨升支中部至第一前磨牙齒齦溝切口，全層切開黏骨膜，顯露下頜骨體水平部，以雙頭骨膜剝離器沿骨膜下分離下頜骨角部、水平部、升支前面及下緣直達(dá)頦孔，并顯露頦神經(jīng)，以下頜緣剝離器游離下頜骨下緣及內(nèi)側(cè)緣，使整個(gè)下頜角部、水平部及升支的大部分與周圍附著組織基本分離，并形成脫套樣改變。用光導(dǎo)拉鉤牽開下頜骨內(nèi)側(cè)面的咬肌，使整個(gè)下頜角部及其周圍完全顯露在視線下，并分離出足夠的操作空間。

2.5 下頜角及骨外板的截除 依據(jù)設(shè)計(jì)好的截骨線，用大圓柱磨頭沿截骨線磨除1～2 mm寬的骨皮質(zhì)，使設(shè)計(jì)的截骨線顯露更加清楚；采用來復(fù)鋸沿設(shè)計(jì)好的截骨線斜行截骨，偏移的角度取決于下頜角外翻的程度；將下頜角部連同升支、水平支的一部分外板截下，并完整取出，如遇部分咬肌纖維或翼內(nèi)肌纖維附著在下頜角部，以骨膜剝離子輕輕分離，避免強(qiáng)行撕扯；將升支部與頦部骨面毛糙部分以細(xì)磨頭輕輕打磨，以使骨面間平滑過渡。

2.6 精細(xì)縫合 仔細(xì)電凝止血至確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，下頜角部放置負(fù)壓引流管，從黏膜切口引出口外，以1號(hào)絲線間斷縫合黏骨膜切口并固定引流管，以免脫落。同法處理對(duì)側(cè)并仔細(xì)比較雙側(cè)的對(duì)稱性，仔細(xì)調(diào)整。

2.7 術(shù)后處理 雙側(cè)下頜角部加壓包扎，視雙側(cè)口腔負(fù)壓引流情況，一般于24 h拆除，48 h拆除外部包扎并換用下頜套，持續(xù)1個(gè)月。

3 結(jié)果

本組共68例患者，均未出現(xiàn)大出血、血腫、感染等并發(fā)癥。術(shù)后面部均有不同程度腫脹，偶有口周麻木感，一般2～3周均可自然消退。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，所有患者均獲得瓜子臉或橢圓形臉外觀，側(cè)面觀下頜角弧線流暢(圖1)。

圖1 雙側(cè)下頜角肥大矯治術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后3個(gè)月正位 c.術(shù)前斜位 d.術(shù)后3個(gè)月斜位

Fig1 Comparison between preview and postview of the patient with bilateral mandible angle hypertrophy. a. frontal preview. b. frontal postview at 3 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 3 months.

對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)根據(jù)Likert分級(jí)分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。通過非指定人員的隨機(jī)性結(jié)構(gòu)回訪獲得數(shù)據(jù)。本組68例患者，非常滿意35例，滿意22例，一般9例，不滿意2例。其中 1 例因耳前下頜升支部分截骨幅度不夠，于術(shù)后6個(gè)月再次手術(shù)后滿意；另1例為雙側(cè)下面部輪廓稍不對(duì)稱，予以再次手術(shù)改善后滿意。

4 討論

關(guān)于下頜角整形的術(shù)式選擇，眾學(xué)者作了大量的報(bào)道。宋濤等[1]對(duì)比了弧形截骨術(shù)和外板劈除術(shù)對(duì)下頜角形態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)弧形截骨對(duì)面下部正、側(cè)面均有一定程度的改善，下頜角外板劈除術(shù)對(duì)正面觀有較大改善，可以有效地縮短雙側(cè)下頜角間距離，但是對(duì)側(cè)面觀下頜角角度改變不大，尤其對(duì)于下頜角角度較小但下頜明顯肥大者，此法不足以去除較大的下頜角，因此其適用性受到一定的限制。單純對(duì)下頜角進(jìn)行截骨而不改變下頜體和頦部，會(huì)導(dǎo)致方形下巴[2]。目前主張采用多種方法聯(lián)合的復(fù)合截骨術(shù)，不僅要改善下頜角側(cè)方輪廓形態(tài)，還要縮窄面下部正面寬度[3]。有術(shù)者采用口內(nèi)入路下頜角長曲線弧形截骨術(shù)聯(lián)合外板劈除術(shù)矯治下頜角肥大[4-6]，還有術(shù)者采取口內(nèi)小切口的雙側(cè)下頜角、下頜體長弧形磨骨[7]，均取得了較理想的效果。但這些術(shù)式帶來的問題是：手術(shù)操作較復(fù)雜，初學(xué)者很難掌握。由于術(shù)中顯露不充分，容易導(dǎo)致截骨面過渡不自然、定位困難等，甚至易誤傷而導(dǎo)致大出血、軟組織挫傷、神經(jīng)損傷。

下頜截骨整形重要的是掌握截骨安全平面，否則容易引起出血、下頜骨折、下齒槽神經(jīng)損傷、感染等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[8-9]。通過對(duì)下頜骨表面與下頜神經(jīng)管間距離的測量[10]，正常人下頜管距下頜角約2.0 cm，距下頜下緣約1.1 cm，而對(duì)于下頜角肥大者，其上述數(shù)值一般均有相應(yīng)的增加。因此，我們需要對(duì)患者面容情況和頭顱X線片進(jìn)行術(shù)前分析，擬定截骨范圍。對(duì)于咬牙合平面無偏斜的患者，可以利用磨牙咬牙合平面為參照，使兩側(cè)新形成的下頜角到磨牙咬牙合平面的距離相同，保持兩側(cè)截骨高度一致[11]。我們通過對(duì)本組68例患者的觀察，證實(shí)在這樣的截骨安全平面內(nèi)對(duì)下頜角區(qū)進(jìn)行截骨，幾乎不會(huì)損傷到下齒槽神經(jīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，下頜角是否全層截除取決于原有下頜角的角度，如角度過小(<110°)，則切除一部分下頜角全層使新形成的下頜角后移，將下頜角恢復(fù)到接近129°時(shí)最為理想，模擬截骨線與下頜骨下緣的延續(xù)會(huì)比較自然、平滑；對(duì)于側(cè)面下頜角角度在正常范圍以及未要求改變下頜角角度的患者，僅行下頜骨外板截除術(shù)就可以改善正面外觀，通過調(diào)整來復(fù)鋸片與骨面之間的角度來實(shí)現(xiàn)下頜間距的縮窄。一方面使用來復(fù)鋸時(shí)，可使其與骨面成一定的角度，斜行截除下頜骨，截除下頜骨中的外板部分要寬于內(nèi)板，同時(shí)下頜角也能夠被完整的切除后新建，對(duì)于側(cè)面位可見的下頜角寬大、低垂和正面位的下面部輪廓過寬者，具有雙重改善的效果；另一方面，來復(fù)鋸與骨面的切割角度可以手控調(diào)整，在直視下進(jìn)行保留部分內(nèi)板的截骨術(shù)，便于術(shù)者掌握截骨量和內(nèi)、外板的截骨位置。

筆者認(rèn)為，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于：①自下頜骨升支中部至第一前磨牙齒齦溝切口，可以全程顯露下頜骨大部分升支、下頜角部全部及水平支的大部分及頦神經(jīng)起始部，在拉鉤輔助下，可將截骨部分完全顯露在視線下并與周圍組織隔離，充分的保護(hù)神經(jīng)不受損傷。根據(jù)截骨的厚度隨時(shí)調(diào)整鋸片的切入深度，根據(jù)下頜角的外翻或內(nèi)收程度調(diào)整鋸骨線方向，最大程度地保證術(shù)后效果。術(shù)區(qū)充分的顯露，可以在一旦發(fā)生損傷或出血時(shí)，最快了解損傷情況并作出有效處理；②術(shù)中可一次性將升支外板、下頜角部、水平支外板一并截除，最大程度地保證了術(shù)后正面及側(cè)面觀同時(shí)得到改善；③由于下頜骨內(nèi)板的大部分皮質(zhì)仍然保留，頜部軟組織只有輕微移位，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有頜部組織向嘴角和頸部移位等老態(tài)的改變；④整個(gè)截骨過程可以一次完成，截骨完成后僅用微型骨銼適當(dāng)修整截骨線邊緣過渡處即可，大大縮短了術(shù)區(qū)顯露和麻醉時(shí)間，患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短。

根據(jù)我們的體會(huì)，采用口內(nèi)切口行下頜角及骨外板截除的面下部輪廓整形術(shù)，一方面需要把握來復(fù)鋸及其動(dòng)力系統(tǒng)的力學(xué)性能，另一方面還要掌握術(shù)中需要的截骨厚度和角度，再通過一定的經(jīng)驗(yàn)積累，就能使這項(xiàng)手術(shù)在保證效果的基礎(chǔ)上簡單化、快速化、安全化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 宋 濤, 歸 來, 張智勇, 等. 弧形截骨術(shù)和外板劈除術(shù)對(duì)下頜角形態(tài)變化的比較[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2007,13(5):270-273.

[2] Hwang K. Importance of the chin in lower facial contour: narrowing genioplasty toachieve a feminine and slim lower face[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):877e-878e.

[3] 柳大烈. 下頜角整形若干問題探討[J]. 中國美容整形外科雜志, 2012,23(11):646-648.

[4] 吳國平, 何小川. 口內(nèi)入路下頜角弧形截骨聯(lián)合下頜角外板矢狀劈除矯治下頜角肥大[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2009,15(4):244-246.

[5] Hsu YC, Li J, Hu J, et al. Correction of square jaw with low angles using mandibular “V-line” ostectomy combined with outer cortex ostectomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(2):197-202.

[6] 徐譽(yù)純, 李繼華, 胡 靜, 等. 下頜下緣截骨術(shù)聯(lián)合外板劈除術(shù)矯治低角型方頜畸形[J]. 中華整形外科雜志, 2010,26(2):89-92.

[7] 徐建國, 張敬德, 邢 新, 等. 口內(nèi)小切口入路下頜角肥大整形術(shù)的臨床研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(7):419-421.

[8] 文輝才, 巫國輝, 柳大烈. 下頜角截骨術(shù)大出血的解剖學(xué)分析及防治策略[J]. 江西醫(yī)藥, 2010,45(9):948-949.

[9] 戴 劍, 熊 猛. 下頜角肥大整形術(shù)的截骨方法及其并發(fā)癥處理[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012,31(6):776-780.

[10] 王競鵬, 柳大烈, 陳 兵, 等. 下頜角整形術(shù)安全平面的解剖學(xué)研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(3):184-186.

[11] 劉 明, 劉書昊, 劉 強(qiáng), 等. 下頜角肥大截骨線與下頜角解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2012,23(10):636-639.

Reshapingofbasifacialcontourwithmandibularangleandexternalcircumferentiallamellaexcisionthroughintraoralincision

LUOYan-ping,NANHua,LIUDa-lie.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangzhouMyLikePlastic&AestheticHospital,Guangzhou510060,China)

ObjectiveTo study the therapeutic outcomes of mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision in the reshaping of basifacial contour.MethodsUnder general anesthesia through the nasotracheal tube, 68 patients with square face because of the mandibular angle hypertrophy were performed mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision. The procecures were following: exposure of the region of mandibular osteotomy, oblique excision of mandibular angle and part ascending and horizontal branches with reciprocating saw under naked eye, grind surround mental foramen, placement of negative pressure drainage and suture of incision.ResultsBone fragments from all patients was unitary and all incisions healed primarily. During and after operation, there were no complications, such as inferior alveolar nerve injury, mandible fracture and massive hemorrhage. The postoperative effects were satisfied after following up.ConclusionIt is a good method of mandibular angle and external circumferential lamella excision through intraoral incision in the reshaping of basifacial contour and it is worthy of widely spreading.

Mandibular angle; Lateral cortex; Oblique ostectomy; Reciprocating saw

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.003

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0327-03

2014-01-12)

510060 廣東 廣州，廣州美萊美容醫(yī)院 整形美容科(羅延平)；廣東省皮膚病醫(yī)院 整形美容科(南 華)；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 整形美容科(柳大烈)

羅延平(1965-)，男，湖南益陽人，副主任醫(yī)師.

南 華，510095，廣東省皮膚病醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：nanhua1999@126.com