謝珊珊， 程敬亮， 張 勇， 徐浩文， 管 生

缺血性腦血管病發(fā)病率和致殘率高，早期檢出和治療對(duì)患者病情的發(fā)展及預(yù)后有著重要意義。臨床上常用的評(píng)估腦血管狹窄的檢查手段有經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT 血管造影（CTA）以及數(shù)字減影血管成像（DSA）。DSA雖為診斷腦動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜且并發(fā)癥多［1］。CTA對(duì)腦動(dòng)脈狹窄具有較高的檢出率及診斷符合率，但CTA檢查需要注射碘對(duì)比劑，這對(duì)于碘過(guò)敏者而言乃絕對(duì)禁忌，且CTA檢查存在輻射損傷。MRA操作簡(jiǎn)便，無(wú)輻射損傷，但MRA常因渦流、邊緣放大效應(yīng)高估血管狹窄程度［1］。TCD被公認(rèn)為最方便經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)性檢查，但TCD檢查更依賴(lài)于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，且TCD檢查受顳窗限制，可能影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，高分辨率磁共振成像 （high-resolution MRI，HRMRI）已成熟應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈，可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度［2］。本研究旨在評(píng)估HRMRI對(duì)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年4月—2013年3月我院介入科收治47例因MCA不同程度狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死患者，均經(jīng)MRA或CTA證實(shí)，其中男28例，女19例，年齡17～67歲，平均44.7歲。所有患者均行MRA、HRMRI和DSA檢查，平均間隔時(shí)間為3.7 d。其中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄36例，非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄11例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查 使用Philips FD 20血管造影機(jī)，局麻下采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，行主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈分叉處、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及全腦血管正、側(cè)位造影，對(duì)狹窄病變行放大造影，并根據(jù)不同部位選擇不同投照角度，以最佳顯示血管狹窄程度。

1.2.2 HRMRI檢查 采用Siemens Verio 3.0T MRI掃描儀，16通道頭線(xiàn)圈，首先進(jìn)行頭顱常規(guī)三維時(shí)間飛躍法 （three-dimension time of flight，3D-TOF）MRA即“亮血”的掃描，基線(xiàn)同頭顱橫軸位，平行于前后聯(lián)合連線(xiàn)進(jìn)行定位，掃描范圍上達(dá)扣帶回，下抵枕骨大孔水平。利用Siemens Verio 3.0T后續(xù)工作站對(duì)TOF原始像進(jìn)行處理，然后于MCA M1段狹窄處垂直于血管走行定位，進(jìn)行血管橫斷面的掃描，即“黑血”序列?！昂谘毙蛄邪ǎ弘p反轉(zhuǎn)恢復(fù)自旋回波 T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）和雙反轉(zhuǎn)自旋回波T2加權(quán)成像 （T2weighted imaging，T2WI），兩序列的掃描定位完全一致，F(xiàn)OV 130 mm×130 mm，Matrix 512 × 512，Thk/Sp 2/0.2 mm，反轉(zhuǎn)角180°，掃描 5 層，T1WI：TR/TE 861/18 ms，用時(shí) 4 min 30 s；T2WI：TR/TE 903/83 ms，用時(shí) 4 min 16 s。 T1WI和T2WI均采用脂肪抑制技術(shù)。加脈搏觸發(fā)舒張期采集。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比觀察MCA M1段狹窄處在DSA、3D-TOF MRA圖像上及其對(duì)應(yīng)的T1層面上管腔的一致性。在T1WI圖像上選擇管腔及管壁顯示清晰的圖像進(jìn)行狹窄率的測(cè)量，因?yàn)殡p反轉(zhuǎn)脈沖的應(yīng)用明顯抑制了血流信號(hào)，使管腔輪廓清晰，而T2WI中由于附壁慢血流的影響，血管壁的內(nèi)緣可見(jiàn)到條形高信號(hào)偽影。HRMRI圖像的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)生分別對(duì)MCA的HRMRI圖像進(jìn)行盲法分析，獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。根據(jù)信噪比及對(duì)管壁結(jié)構(gòu)、管壁輪廓及管腔的顯示情況將圖像質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)［3］：1級(jí)，圖像信噪比較低，不能顯示血管壁結(jié)構(gòu)；2級(jí)，血管壁可見(jiàn)，但管壁結(jié)構(gòu)和管壁輪廓模糊；3級(jí)，管壁結(jié)構(gòu)顯示清楚，僅局部略模糊；4級(jí)，管壁結(jié)構(gòu)和外壁輪廓均顯示清晰。圖像質(zhì)量低于2級(jí)的病例予以排除。

MRA、DSA圖像分別由2名神經(jīng)影像和神經(jīng)介入專(zhuān)家讀片。兩組專(zhuān)家獨(dú)立評(píng)估血管狹窄程度，將結(jié)果匯總給研究者。MRA、HRMRI和DSA圖像中MCA M1段狹窄率的計(jì)算及狹窄程度的分級(jí)均參照 Samuels標(biāo)準(zhǔn)［4］，即狹窄率 = （1-Ds/Dn） × 100%，Ds為MCA最狹窄處的血管管徑，Dn為正常處血管管徑，正常管徑首選狹窄近心端正常MCA管徑，次選狹窄遠(yuǎn)心端正常MCA管徑，管徑測(cè)量采用電子尺測(cè)量像素方法。狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～70%）和重度狹窄（＞70%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示。對(duì)HRMRI和DSA結(jié)果進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析和一致性比較，計(jì)算κ值，κ值＜0.4提示兩者一致性較差；0.4～0.75提示兩者一致性一般；≥0.75提示兩者一致性良好。對(duì)HRMRI和MRA結(jié)果進(jìn)行配對(duì)資料符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

47例患者51支MCA，左側(cè)23支，右側(cè)28支，共有45支MCA的T1WI圖像質(zhì)量滿(mǎn)足測(cè)量要求，6支不符合圖像測(cè)量要求 （2例未完成T1WI掃描，4例圖像質(zhì)量1級(jí)）均剔除。

2.2 HRMRI對(duì)不同程度MCA狹窄的診斷

HRMRI與DSA、MRA檢出MCA狹窄情況比較見(jiàn)表1和表2，HRMRI與MRA檢出MCA狹窄符合情況見(jiàn)表3。

表1 HRMRI和DSA診斷不同程度MCA狹窄率比較 （例）

表2 HRMRI和MRA診斷不同程度MCA狹窄率比較（例）

2.3 HRMRI對(duì)不同程度MCA狹窄的診斷價(jià)值

表3 HRMRI和MRA對(duì)不同程度MCA狹窄診斷符合情況

HRMRI與DSA比較，診斷符合率為82%（37/45）。DSA測(cè)量的狹窄率為 0.71±0.17；HRMRI為0.75±0.16；對(duì)兩者的差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn) （P=0.01，Shapiro-Wilk法），不符合正態(tài)分布，故用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者測(cè)得的狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.43，P=0.15）。相關(guān)分析顯示，HRMRI和DSA具有較好的相關(guān)性 （r=0.83，P＜0.00）。以DSA作為評(píng)估血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，HRMRI測(cè)得的管腔狹窄程度和DSA測(cè)得的結(jié)果具有良好一致性（κ =0.78），見(jiàn)圖 1、2。

圖1 三種方法檢測(cè)MCA狹窄程度

圖2 HRMRI與DSA測(cè)得結(jié)果一致性良好

HRMRI與MRA比較，診斷符合率為15.56%（7/45）， 診斷偏高估率為 84.44%（38/45）， 見(jiàn)表 3。MRA測(cè)量的狹窄率為0.93±0.13，MRA和HRMRI與DSA間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.21，P=0.027）。

3 討論

顱內(nèi)血管狹窄是造成缺血性腦血管病的最常見(jiàn)原因［5］。雖然，栓塞事件偶爾造成血管?chē)?yán)重狹窄，但動(dòng)脈粥樣硬化是引起顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首要原因［6］。不同原因均可造成相似的管腔狹窄，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法（如DSA、CTA、MRA等）難以對(duì)其進(jìn)行有效的鑒別［7］，因而臨床工作中期望尋求一種更有效的評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄的檢查技術(shù)。

在顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄中，HRMRI的應(yīng)用價(jià)值與病理對(duì)照研究已得到廣泛的臨床認(rèn)可［2，8-9］。 近年來(lái)，隨著高場(chǎng)強(qiáng) MR 掃描儀的出現(xiàn)和掃描技術(shù)的進(jìn)步，HRMRI已逐步應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究。HRMRI主要是利用“亮血”技術(shù)和“黑血”技術(shù)分析管腔狹窄情況。3D-TOF是目前常用的“亮血”技術(shù)，主要作定位像用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行“黑血”序列橫斷面的定位掃描；“黑血”序列應(yīng)用自旋回波獲得T1WI、T2WI及質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI）； 使用預(yù)飽和脈沖技術(shù)抑制血流信號(hào)［10］，能有效降低流動(dòng)帶來(lái)的偽影，可以準(zhǔn)確的顯示管壁增厚，評(píng)價(jià)管腔狹窄。用HRMRI測(cè)量管腔狹窄程度，可重復(fù)性好。臨床研究發(fā)現(xiàn)T1WI和T2WI更易于清晰顯示管壁，為減少M(fèi)RI檢查時(shí)間和降低由于患者運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的偽影，本研究?jī)H進(jìn)行T1WI和T2WI掃描。

DSA空間分辨率高，能清晰顯示腦動(dòng)脈全貌，并能動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈狹窄或閉塞后的側(cè)支循環(huán)血管網(wǎng)，由此判斷腦血管病變的確切部位，同時(shí)利用減影技術(shù)使血管顯影更清晰，因而能對(duì)血管粗細(xì)進(jìn)行精確測(cè)量，被認(rèn)為是腦血管疾病臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究對(duì)HRMRI和DSA檢查測(cè)得的狹窄率進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)HRMRI測(cè)得的狹窄率與DSA測(cè)得的狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Ryu等［11］的研究結(jié)果一致。

TOF MRA利用血液流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)成像，無(wú)需對(duì)比劑，快捷、無(wú)輻射，故而廣泛應(yīng)用于臨床。但TOF MRA易產(chǎn)生飽和效應(yīng)使血流信號(hào)減弱，對(duì)慢血流尤為明顯；且后續(xù)的MIP處理對(duì)于緩慢血流或復(fù)雜血流造成的假陽(yáng)性和對(duì)血管狹窄有夸大效應(yīng)，因而MRA往往高估血管狹窄情況。本研究中見(jiàn)多支MCA狹窄段血管在MRA上表現(xiàn)為局限性的血流信號(hào)缺失（圖2），因而采用Samuels標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的狹窄率往往為100%，致使MRA與HRMRI相比，高估率達(dá)84.4%?；谄涑上裨?，TOF MRA反映的實(shí)際上是血液流動(dòng)的信息，無(wú)論是與利用對(duì)比劑填充管腔成像的DSA相比［12］，還是與抑制血流信號(hào)的HRMRI相比，有時(shí)不能如實(shí)反映血管的實(shí)際狹窄情況。

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