朱國慶， 虞希祥， 肖池金， 喬彬彬， 施振靜， 施昌盛， 鄭冰汝

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，肝癌破裂出血是其嚴重的并發(fā)癥，占肝癌所有并發(fā)癥發(fā)生率的3%～15%，預后差，病死率達60%～100%［1-2］。大量出血患者藥物止血效果差，肝動脈栓塞是目前肝癌破裂出血有效的治療手段。現(xiàn)回顧分析我院25例肝癌破裂大出血患者采用Embosphere微球聯(lián)合碘油肝動脈栓塞術止血的治療結果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者一般資料

選取我院2008年5月—2012年5月因肝癌破裂大出血而急癥入院接受Embosphere微球聯(lián)合碘油肝動脈栓塞術的患者25例，其中男16例，女9例，年齡（54±11）歲。乙肝病毒標志物陽性19例（76%），伴肝硬化 21 例（88%），入院血紅蛋白（69.4 ±12.4）g/L，Child-Pugh肝功能 A級9例，B級11例，C級5例；7例曾接受TACE治療。發(fā)病時間 ≥6 h 10例，＜6 h者15例。所有患者均以急性腹痛表現(xiàn)入院，血壓明顯下降，伴面色蒼白、冷汗等休克癥狀。所有患者經(jīng)急癥CT檢查，并結合臨床綜合表現(xiàn)或腹穿進一步確診。

1.2 方法

患者在輸血、輸液、抗休克等支持治療的同時，采用Seldinger技術改良法，經(jīng)右股動脈穿刺插管，采用4 F RH導管插入肝動脈造影，明確出血部位及腫瘤情況后超選擇插管至靶動脈，造影證實后經(jīng)導管注入碘化油乳劑（常用藥物吡柔比星），見碘油沉積、血流減慢后改用碘化油吡柔比星聯(lián)合Embosphere微球混合乳劑（350～710 μm）做血管內(nèi)栓塞。栓塞完畢后再作肝動脈造影顯示出血完全停止及腫瘤染色影消失。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效

本組25例患者均為活動性出血，術前平均動脈壓（63.5 ± 16.8）mmHg，術后平均動脈壓（83.5 ±18.2）mmHg，術后血壓明顯升高（P ＜ 0.05）；術前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（141.3 ± 77.8）u/L，術后 5 d（170.1 ±98.6）u/L，術前術后ALT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前總膽紅素（21.3 ± 7.1）μmol/L，術后 5 d總膽紅素（24.0±9.1）μmol/L，術前術后總膽紅素比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；一次介入手術栓塞止血成功24例，有效率為96%。1例造影見肝動脈嚴重痙攣，無法超選擇栓塞，經(jīng)RH導管注入栓塞劑后沉積不佳，術后12 h患者休克癥狀加重后自動出院。

2.2 隨訪結果

隨訪期間1個月內(nèi)再次行TACE治療18例，2例行外科手術切除，16例連續(xù)進行2～6次TACE治療，間隔時間1～5個月，其中3例患者聯(lián)合射頻消融治療。1、3、6、12個月生存率分別為 92%、84%、72%、48%。

3 討論

圖1 肝癌破裂出血栓塞治療過程

肝癌破裂大出血是原發(fā)性肝癌致命性并發(fā)癥，一些研究認為肝癌破裂大出血預后差，30 d病死率35%～67%［3-4］。目前肝癌破裂機制尚未完全明確，可能與腫瘤快速生長、壞死以及腫瘤侵犯血管，導致肝組織表面破裂出血［5］。肝動脈（化療）栓塞是目前治療肝癌破裂首先治療方法［6］。我國肝癌患者往往合并肝硬化，腫瘤自發(fā)性破裂出血以及手術本身均可進一步加重肝功能損害。另外，碘化油栓塞具有細胞毒性，尤其是肝癌破裂患者的腫瘤血供豐富，單純碘化油栓塞用量大，導致肝性腦病比例升高，造成ALT及膽紅素升高，雖然出血暫時被控制，但術后迅速出現(xiàn)肝功能損害、黃疸、最終死于肝功能衰竭［7-8］，故保護肝功能對肝癌破裂大出血患者尤為重要。

我們既往治療肝癌破裂出血常采用碘化油栓塞加明膠海綿栓塞，認為術后對肝功能損害較大，容易堵塞血管主干而影響后續(xù)治療。另外，明膠海綿具有可吸收特點，容易出現(xiàn)血管再通而再發(fā)出血。本組采用Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血的有效率96%，術后部分患者有腹痛、腹脹，發(fā)熱，惡心、嘔吐等癥狀，未見嚴重并發(fā)癥。1例造影見肝動脈嚴重痙攣，未有效止血，可能與患者發(fā)病至栓塞治療時間過長，超過24 h，失血量過大有關。術前和術后5 d肝功能比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究碘化油用量最大未超過15 ml，Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血既可以增強止血效果，并減少大幅度降低碘化油的用量，減輕肝功能的損害，加快患者恢復，為下一步治療提供條件。隨訪1個月內(nèi)再次行TACE治療18例，未出現(xiàn)大血管阻塞影響再次TACE療效，2例行外科手術切除。Embosphere微球是包裹膠原蛋白的丙烯酸樹脂微球，屬永久型栓塞劑，其特點是微球形態(tài)均一，表面光滑，不易聚集，易通過微導管，即使直徑大于微導管的微球也可以通過變形通過，能夠到達所要栓塞的終末部位［9-10］。本研究認為Embosphere微球與碘化油吡柔比星針乳化效果可，不堵管，可操作性強，縮短操作時間，提高栓塞止血成功率及患者生存率。

Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血安全、有效，創(chuàng)傷小，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，值得臨床應用。

［1］ Miyoshi A，Kitahara K，Kohya N，et al.Outcomes of patients with spontaneous rupture ofhepatocellularcarcinoma ［J］.Hepatogastroenterology，2011，58：99-102.

［2］ Buczkowski AK， Kim PT， Ho SG， et al.Multidisciplinary managementofruptured hepatocellularcarcinoma ［J］.J Gastrointest Surg，2006，10：379-386.

［3］ Liu CL， Fan ST，Lo CM， et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：single-center experience［J］.J Clin Oncol， 2001， 19： 3725-3732.

［4］ Li WH，Cheuk EC，Kowk PC，et al.Survival after transarterial embolization for spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2009， 16： 508-512.

［5］ Bruls S， Joskin J， Chauveau R， et al.Ruptured hepatocellular carcinoma following transcatheter arterial chemoembolization ［J］.JBR-BTR，2011，94：68-70.

［6］ Kung CT， Liu BM， Ng SH， et al.Transcatheter arterial embolization in the emergency department for hemodynamic instability due to ruptured hepatocellular carcinoma：analysis of 167 cases［J］.Am J Roentgenol， 2008， 191： 231-239.

［7］ 鄭家生.自發(fā)性肝癌破裂出血的急診動脈栓寨治療 ［J］.介入放射學雜志，2009，18：228-229.

［8］ 趙廣生，徐 克，梁松年，等.原發(fā)性肝癌TACE術后嚴重并發(fā)癥原因及預防［J］.介入放射學雜志，2008，17：773-775.

［9］ Yamamoto A，Imai S，Kobatake M，et al.Evaluation of trisacryl gelatin microsphere embolization with monochromatic X Rays： comparison with polyvinyl alcohol particles ［J］.J Vasc Interv Radiol， 2006， 17： 1797-1802.

［10］ Ohta S， Nitta N， Takahashi M， et al.Degradable gelatin microspheres as an embolic agent：an experimental study in a rabbit renal model［J］.Korean J Radiol， 8： 418-428.