劉月玲，王宜順，張立新，崔雪華

（南通醫(yī)科大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300 E-mail：lyl21q＠126.com）

壓瘡是長期臥床患者特別是昏迷、癱瘓、大小便失禁等患者的常見并發(fā)癥。壓瘡的發(fā)生給患者帶來巨大的生理心理痛苦，以及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)壓力，也增加護(hù)士50%的工作量[1]，如何做好老年患者壓瘡的防治工作是老年科護(hù)士護(hù)理工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，讓發(fā)生壓瘡的患者盡快痊愈是護(hù)理工作的目標(biāo)之一。目前治療護(hù)理重度壓瘡（Ⅲ、Ⅳ期）的方法多種多樣，但尚沒有一種理想的特效藥。我科對老年患者重度壓瘡使用藻酸鹽銀離子敷料和燒傷濕潤膏兩種方法治療，進(jìn)行效果比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例33例，為2010年2月～2013年6月老年科收治的帶入的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，其中男26例，女7例，年齡77～93歲，平均年齡為（85.55±3.86）歲。33例患者共有壓瘡瘡面39處，其中肩胛部3處，髖部10處，髂前上棘5處，骶尾部19例，足跟2處。瘡面最大7.5cm×6.8cm，最小1cm×1.5cm ，深度0.5～3.0cm。以入院時間為序，按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，觀察組17例有壓瘡瘡面20處，Ⅲ期壓瘡11處，Ⅳ期9處。對照組16例有壓瘡瘡面19處，Ⅲ期壓瘡10處，Ⅳ期9處。所有病例壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)按照美國壓瘡專家組2007年的壓瘡分期[2]。排除合并嚴(yán)重并發(fā)癥和其他嚴(yán)重疾病者。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、Braden評分、壓瘡部位等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法 瘡面處理：患者入院后均對瘡面進(jìn)行清創(chuàng)處理，徹底清除分泌物及壞死組織。在無菌操作下清除壞死組織、膿液、滲液，暴露新鮮瘡面；若瘡面大，潰爛壞死組織多，不能一次徹底清創(chuàng)者，需多次清創(chuàng)，疑難傷口請傷口造口師或?qū)？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)；對有感染征象病例的行局部分泌物或壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏；當(dāng)瘡面周圍纖維化或邊緣內(nèi)卷時，切除其組織，有利于上皮組織的爬行。換藥原則：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，多處壓瘡分別換藥，以免發(fā)生交叉感染。

對照組：瘡面清創(chuàng)后，采用燒傷濕潤膏涂于瘡面，然后覆蓋敷料。換藥頻次根據(jù)滲出情況、敷料吸收情況，外層敷料是否松脫或被污染等決定。最初每天可能要換1～3次，后期1～3 d換1次。

觀察組：瘡面清創(chuàng)后，瘡面內(nèi)壁給予藻酸鹽銀離子敷料貼敷后，瘡面較深者在瘡口中心適當(dāng)填充無菌紗布，外覆蓋水膠體敷料。填充無菌紗布松緊適宜后促進(jìn)藻酸鹽銀離子敷料與瘡面充分接觸，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，節(jié)約成本。換藥頻次根據(jù)滲出情況、敷料吸收膨脹、外層敷料是否松脫或被污染等決定。最初可能會每天更換，最長可7d更換1次。

1.3 評價指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：①壓瘡愈合量表評分：兩組均在治療前、治療后3、7、14、28d采用國際通用壓瘡愈合的量表PUSH[3]（Pressure Ulcer Scale for Healing，）進(jìn)行評價。由瘡面面積、滲出液量和組織形態(tài)組成，總分0～17分，分值下降說明有效；分值升高說明惡化；分值不變說明無效。②治療28d后療效評定，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：愈合：壓瘡瘡面完全愈合；顯效：壓瘡瘡面比治療前縮小80%以上，無滲出物；有效：壓瘡瘡面縮小30%～80%，有少許滲出物；無效：壓瘡瘡面縮小小于30%或瘡面灰暗、無肉芽組織生長。有效率＝（愈合例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用百分率描述，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組治療效果比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者瘡面治療前后壓瘡愈合量表評分情況 兩組治療前、治療后3d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7、14、21、28d，觀察組瘡面愈合評分較對照組低，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較 兩組瘡面治療28d后療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組瘡面感染微生物培養(yǎng)情況 微生物采樣時間為實(shí)施治療前瘡面清創(chuàng)時和治療后3、7、14、21、28d換藥時；培養(yǎng)出常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌和陰溝腸桿菌等。兩組陽性率比較，治療前和治療后3d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在治療后7、14、21、28d細(xì)菌陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)瘡面愈合評分比較 （，分）

表2 兩組患者各時間點(diǎn)瘡面愈合評分比較 （，分）

組別 n 治療前3d 7d 14d 21d 28d 5 4.05±2.06 1.50±1.85對照組 1614.90±1.7613.05±3.4211.26±1.79 9.53±2.12 7.63±2.50 5.53±2.97 t觀察組 1714.50±1.7912.80±1.67 9.65±1.69 7.10±2.00.648 1.007 10.026 12.632 16.942 17.656 P 0.523 0.315 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組瘡面治療28d后療效比較 （n，%）

表4 兩組不同時間點(diǎn)瘡面分泌物細(xì)菌檢出結(jié)果比較 （n，%）

3 討論

隨著社會人口老年化，老年患者越來越多；老年人機(jī)體活動減少，皮膚松弛干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損，是容易發(fā)生壓瘡的高危人群[5]。老年患者長期臥床，營養(yǎng)不良、活動受限、大小便失禁、局部血液循環(huán)不良等因素導(dǎo)致壓瘡形成。一旦發(fā)生壓瘡，由于生活不能自理，家屬處置不當(dāng)或不及時，瘡面局部越來越嚴(yán)重，很快發(fā)展到壓瘡Ⅲ、Ⅳ期才住院治療。不僅給患者增加痛苦、加重病情、延長病程，嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[6]。重度壓瘡形成的因素紛繁復(fù)雜，治療護(hù)理方法各種各樣，根本的措施是預(yù)防為主，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和出入院、社區(qū)宣教和指導(dǎo)是最基本的手段。對已發(fā)生的重度壓瘡采用積極的、科學(xué)的、適宜的治療護(hù)理方法，防止壓瘡的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)壓瘡的愈合，能夠提高老年患者的生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用藻酸鹽銀離子敷料治療重度壓瘡的方法，從壓瘡愈合量表評分和最終愈合療效均明顯優(yōu)于對照組，說明觀察組瘡面的生長愈合和療效均好于對照組。老年患者Ⅲ、Ⅳ期壓瘡瘡面由于局部缺乏生長因子，難以啟動傷口的修復(fù)，導(dǎo)致瘡面長期不愈；還有老年患者的原發(fā)病、年齡、營養(yǎng)不良、感染、糖尿病等都是造成壓創(chuàng)瘡面難以愈合的因素。藻酸鹽銀離子敷料能快速吸收并處理滲液，形成凝膠，并把它原位鎖定在凝膠內(nèi)，起到自溶清創(chuàng)的作用，建立濕性傷口愈合環(huán)境；還能促進(jìn)組織修復(fù)，加速肉芽組織形成和上皮組織細(xì)胞增殖，縮短瘡面愈合時間，提高壓瘡的愈合率。早期使用，可明顯縮短傷口療程[7]；避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的危險，減輕患者在多次更換敷料時的疼痛；藻酸鹽敷料可以吸收10倍于自身質(zhì)量的滲出液，這使得敷料可以在傷口保持長達(dá)7 d[8]，換藥時可根據(jù)敷料飽和情況靈活處置，這給患者節(jié)約經(jīng)費(fèi)、減輕了痛苦，同時也提高了護(hù)理工作效率。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料治療壓瘡，治療前后瘡面病原菌殺滅率觀察組明顯高于對照組。藻酸鹽銀離子敷料具有非常迅速的殺菌作用，銀離子敷料能持續(xù)有效地釋放銀離子，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使其通透性增加，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；銀離子能破壞DNA，阻止傷口細(xì)菌菌落形成；破壞細(xì)菌物質(zhì)傳遞，使細(xì)菌死亡[9]。吸收滲出液后釋放銀離子，通過有效抗菌和高吸收量促進(jìn)傷口愈合，保持抗菌效果長達(dá)7d，使用銀離子敷料既有抗菌功能，控制感染減少滲出，又能促進(jìn)傷口愈合。

燒傷濕潤膏由黃芩、黃連、黃柏、地龍、罌粟殼組成，具有清熱解毒、祛腐生肌、活血化淤、消腫鎮(zhèn)痛的作用；在潰瘍創(chuàng)面涂上燒傷濕潤膏后，燒傷濕潤膏的親脂性強(qiáng)，易與創(chuàng)面組織表面結(jié)合而形成一層保護(hù)屏障，保護(hù)了痛覺神經(jīng)末梢，避免了干燥損傷的刺激，減輕了疼痛，在創(chuàng)面形成一個油潤而又濕潤的環(huán)境，有利于肉芽組織的生長和創(chuàng)面愈合，同時也使大小便不易浸漬皮膚，避免皮膚繼續(xù)損害和炎癥的擴(kuò)散[10]。在臨床實(shí)踐中，壓瘡的局部很難保持在無菌狀態(tài)，特別是重度壓瘡，創(chuàng)面有大量的壞死組織及不同程度的感染，單純應(yīng)用濕潤膏化腐生肌作用愈合速度很慢。

觀察組在壓瘡治療過程中換藥次數(shù)明顯少于對照組，減少材料消耗，減少了對患者的刺激，減輕了患者的痛苦，減輕護(hù)理工作量，也減少了污染和交叉感染的機(jī)會。

綜上所述，采用藻酸鹽銀離子敷料治療老年患者重度壓瘡治療效果優(yōu)于對照組燒傷濕潤膏組，能促進(jìn)老年患者重度壓瘡的愈合，縮短治療時間，提高治愈率，是一種理想壓瘡換藥敷料。

[1]李松梅.Braden量表對ICU患者壓瘡預(yù)警的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（4）：372-373.

[2]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009：1-3.

[3]Gardner SE，F(xiàn)rantz RA，Bergquist S，et al.A prospective study of the pressure ulcer scale for healing（PUSH）[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（1）：93-97.

[4]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：157-160.

[5]唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理“三基”：理論篇[M].南京：東南大學(xué)出版社，2008：98.

[6]鄒孔敏，周蕓.神經(jīng)外科患者壓瘡預(yù)防監(jiān)控管理及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（8）：100-101.

[7]陳秀君.藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1710-1712.

[8]黃國寶，張磊，張科驗(yàn)，等.藻酸鹽敷料應(yīng)用于難愈性燒傷瘡面隨機(jī)對照[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（34）：6355-6358.

[9]付小兵，王德文.創(chuàng)傷修復(fù)基礎(chǔ)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：243-303.

[10]農(nóng)小群，屈坤敏，文靜.濕潤燒傷膏治療Ⅱ期壓瘡的臨床觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33（4）：511.