江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院（337000）賴道權(quán) 鄧勇

手足口病最早是在20世紀(jì)50年代首次在新西蘭發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病，我國則是1981年在上海首次發(fā)現(xiàn)本病。手足口病是一種主要由腸道病毒感染引起、通過糞口和飛沫傳播的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童及3歲以下嬰幼兒。大部分患兒感染后呈自限性經(jīng)過，但重型手足口病可累計(jì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)心、肺功能衰竭，導(dǎo)致死亡。根據(jù)衛(wèi)生部《腸道病毒 ( EV71) 感染診療指南》(2008年版)[1]推薦，重型手足口病可適當(dāng)使用激素沖擊治療，但給予大劑量沖擊劑量和小劑量治療的療效是否有差異仍存在爭議。本研究比較不同劑量甲基強(qiáng)的松龍對(duì)重癥手足口病的療效，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年至2013年萍鄉(xiāng)市第二醫(yī)院傳染科住院的80例重型手足口病患兒，將其分為大劑量甲潑尼松龍治療組（治療組）和小劑量甲潑尼松龍治療組（對(duì)照組）。重型手足口病診斷符合衛(wèi)生部《腸道病毒 (EV71) 感染診療指南》(2008年版)標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)功能衰竭等。其中男54例，女26例。月齡（23.2±11.3）月，小于1歲者22例，1～3歲者47例，3歲以上者11例。

1.2 治療方法 所有重型手足口病患者均使用丙種球蛋白lg／(kg·d)，總量為2g／kg；利巴韋林10～15 mg／(kg·d)；甘露醇0.5～1.0ml／kg，q4～8 h；以及物理降溫等對(duì)癥支持治療。小劑量治療組應(yīng)用甲潑尼松龍劑量為 l～2 mg／(kg·d)，連用3d，大劑量治療組甲潑尼松龍劑量為10～20 mg／(kg·d)，連用3d，再根據(jù)適當(dāng)調(diào)整用量和天數(shù)。

附表1 兩組患者基本情況比較

附表2 兩組患者治療后臨床癥狀及效果比較

1.3 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)?。?d，體溫正常2～3d，皮疹隱退和／或口腔潰瘍基本愈合，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀緩解，處于生命體征穩(wěn)定的恢復(fù)期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間結(jié)果采用t檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間治療前臨床資料比較 兩組間男女比例、年齡、病程及高溫例數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見附表1。

2.2 兩組間治療后臨床癥狀緩解及效果比較治療組熱退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但皮疹消退時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)間、需要上呼吸機(jī)例數(shù)、死亡例數(shù)及總住院時(shí)間與對(duì)照組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見附表2。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的小兒常見急性傳染病，多由柯薩奇A組16型(Cox A16)及腸道病毒71型(Ev71)等病毒引起，重癥手足口病大多數(shù)由Ev71感染引起[2]，EV71是一種具有高度嗜神經(jīng)病毒，腦于是最易被EV71感染的部位，但是目前EV71對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及機(jī)制尚不明確。大多數(shù)手足口病呈良性經(jīng)過，預(yù)后良好，但少數(shù)出現(xiàn)腦干腦炎的患兒可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，發(fā)生為肺水腫、肺出血以及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率非常高。而對(duì)于重型手足口病尚無特效的治療方法，治療的重點(diǎn)在于嚴(yán)格限制液體，積極降顱壓， 應(yīng)用丙種球蛋白，同時(shí)合理使用激素，可提高治愈率[3]。但對(duì)于激素應(yīng)該使用大劑量激素還是小劑量激素目前尚未達(dá)成共識(shí)[4]。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克等多種作用，糖皮質(zhì)激素類的甲潑尼松龍?jiān)谥委熤匦褪肿憧诓∩掀鸬搅朔浅Ｖ匾淖饔肹5]。本研究表明，大劑量激素治療組退熱時(shí)間明顯短于小劑量激素治療組，這可能與甲潑尼松龍能直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱源的敏感性，使體溫迅速下降至正常有關(guān)，而與疾病的預(yù)后無直接關(guān)系。在皮疹消退時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（易驚及肢體抖動(dòng)消失時(shí)間）上大劑量激素治療組和小劑量激素治療組上無明顯差異。另外，經(jīng)過積極治療后兩組間需使用呼吸機(jī)控制呼吸衰竭癥狀的例數(shù)亦無差異，同時(shí)，總體的住院時(shí)長亦差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然小劑量激素治療組出現(xiàn)一例患者死亡，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其與大劑量激素治療組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大劑量激素治療組在總體的治愈率及患兒住院時(shí)長并不優(yōu)于小劑量激素治療組，這與國內(nèi)研究結(jié)果相似[6]。甲潑尼松龍用于治療重癥手足口病，可能與以下幾個(gè)機(jī)理有關(guān)：①強(qiáng)烈的免疫抑制作用，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生早期強(qiáng)烈的非特異免疫抑制作用。②防止血清中有害因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。③直接可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，保護(hù)血腦屏障，減輕炎癥和水腫。④抑制脂質(zhì)過氧化，減少受損組織內(nèi)所產(chǎn)生的鈣介導(dǎo)的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物，從而減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷[7]。

總之，甲潑尼松龍?jiān)谥匦褪肿憧诓〉闹委熤衅鸬搅朔浅Ｖ匾淖饔茫遣灰嗣つ康氖褂么髣┝考に?，?yīng)密切觀察病情，權(quán)衡利弊。