廣東省高要市人民醫(yī)院（526040）高小尚 黎艷娟 劉佳 李江波

直腸癌的臨床治療一般以手術為主，而在手術方法的選擇上目前還存在爭議性。自從1991年首次將腹腔鏡技術應用于直腸手術以來，其應用也越來越廣泛[1]。為了明確腹腔鏡技術與傳統(tǒng)開腹手術在臨床治療中的效果對比，我們選取了自2010年1月～2013年4月在我院行直腸癌根治術的67例患者病歷進行了回顧分析，評價兩種手術方法的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 135例患者中行腹腔鏡手術32例，開腹手術35例?；颊呔?jīng)影像學，直腸鏡檢以及病理學檢查，明確診斷與病理分期，腫瘤距離肛門均大于或等于5cm，均保留肛門。兩組患者的臨床資料相近，沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見附表1。

1.2 手術方法 兩組手術均嚴格遵循無瘤原則，由具備多年直腸癌手術經(jīng)驗的同一團隊完成。

1.2.1 腹腔鏡手術 患者取改良膀胱截石位，全麻后建立氣腹。臍環(huán)上緣進入腹腔鏡，右髂棘水平的腹直肌外側緣為主要操作入口。置入操作器械后逐層分離組織行手術操作，斷扎腸系膜下血管根部血管、清掃淋巴結范圍及游離直腸系膜，用強生的腔鏡用切割縫合器切斷預切直腸，在右下腹Truca孔延長切口約5cm，將直腸提拉出腹外，切斷預切乙狀結腸，在乙狀結腸斷端放入釘座，回納腹腔，最后用強生圓頭吻合器吻合乙狀結腸與直腸剩余部分，術后常規(guī)放置引流及后期處理[2]。

1.2.2 開腹手術 按照傳統(tǒng)術式全麻后開腹，逐層分離組織，結扎腸系膜下血管根部血管、清掃區(qū)域淋巴結、游離直腸系膜，距腫瘤下緣遠側2～3cm打斷直腸，切斷預切乙狀結腸，完整切除病變部位、用強生圓頭吻合器吻合乙狀結腸與直腸剩余部分，關閉切口后期處理同腹腔鏡手術。

1.3 觀察指標 由四名資深護理人員全程監(jiān)控，記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術后腸道功能恢復時間、患者滿意率、住院時間。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 將收集到的資料應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 將兩組患者手術時間、術中出血情況統(tǒng)計，具體數(shù)據(jù)見附表2。從附表2中可以看出，腹腔鏡組手術時間長于開腹手術組，但術中出血量少于開腹手術組，兩項指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后情況比較 兩組患者術后腸道功能恢復時間、患者滿意率、住院時間情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)見附表3。術后各項指標腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及腫瘤轉移發(fā)生情況比較 比較患者近期并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、吻合口漏的情況，所有病例隨訪至2013年11月底，對比遠期并發(fā)癥包括性功能障礙、切口種植轉移和遠處轉移的情況，除切口感染發(fā)生率腹腔鏡組優(yōu)于開腹手術組（P＜0.05），其他情況兩種手術方法沒有顯著差異性（P＞0.05）。例數(shù)統(tǒng)計及P值見附表4。

3 討論

雖然開腹手術仍是治療結直腸癌的主要方法，但是自1991年Jacobs首次報道成功施行腹腔鏡微創(chuàng)手術方式切除結腸以來，使得微創(chuàng)技術在結直腸手術中得以運用有了一個里程碑意義的變化，微創(chuàng)技術在結直腸外科領域逐漸開展，腹腔鏡結直腸癌手術的圍手術期安全性已經(jīng)得到了多項隨機臨床試驗的論證。其治療優(yōu)勢包括術中局部解剖結構清晰、出血少，術后疼痛輕、胃腸功能恢復快，出院早以及機體免疫功能更好地保存等方面。然而運用腹腔鏡技術治療直腸癌過程中，對于根治性問題、戳創(chuàng)口和/或切口種植問題以及局部復發(fā)問題的爭議和看法一直存在。

應用腹腔鏡治療直腸癌是近年發(fā)展起來的新技術，其具有損傷小、出血量少、患者痛苦少等微創(chuàng)手術的優(yōu)點。隨著其應用的廣泛，隨之而來的爭議也越來越多。質(zhì)疑的重點集中在與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術的淋巴結清掃程度、腫瘤切除的完整性和療效以及手術方式本身的安全性等方面。Lacy等報道了經(jīng)腹腔鏡的直腸癌根治術在遠期療效方面與傳統(tǒng)手術并沒有差異[3]。但是對于患者在手術開始至術后出院這一短期時間內(nèi)，兩種手術方法療效的對比研究目前沒有太多的報道。

腹腔鏡的主要結構為光源和鏡頭，通過冷光源的照明，鏡頭的攝像機將采集到的圖像傳輸至顯示器上，從而使手術者能夠清晰地看到手術局部視野的組織情況。還可以通過調(diào)整鏡頭，獲得不同視角下的圖像，和普通開腹手術相比，視野的清晰度明顯提高，可以在較小的范圍內(nèi)進行更加精細的操作。最近幾年來隨著科技的進步，腹腔鏡配套的相關設備也越來越精密，尤其是與手術相關的超聲刀、吻合器的普遍應用，也使外科手術越來越向微創(chuàng)手術的方向發(fā)展[4]。

此外，隨著操作的精準化，在腹腔鏡手術過程中對周圍組織的損傷也大大減小。在直腸癌根治術中，由于減小了對周圍血管和自主神經(jīng)的損傷，術后出血、尿潴留、性功能障礙等并發(fā)癥也相應的減少。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比創(chuàng)口明顯減小，患者的疼痛和傷口愈合時間也減小。林毅等還報道，直腸癌的腹腔鏡根治術能夠保護患者的免疫系統(tǒng)，尤其是非特異性免疫細胞，這在腫瘤術后患者的恢復和防止腫瘤的復發(fā)方面具有非常重要的意義[5][ 6]。

本研究的統(tǒng)計結果顯示，在直腸癌的手術過程中，腹腔鏡組患者的出血量較開腹手術患者少，手術時間較開腹手術長，兩項指標P＜0.05差異均有統(tǒng)計學意義。出血量的減少對患者后期傷口愈合和免疫力的恢復有積極的作用。而手術時間主要取決于手術者的操作，隨著操作者熟練度的提高，腹腔鏡的手術時間可以進一步縮短。在手術結束后至患者出院這一段時間，綜合評價腸道功能恢復時間、患者滿意率和住院時間，腹腔鏡患者都明顯優(yōu)于開腹手術患者?？紤]其主要原因還是腹腔鏡對組織的損傷較小，腸道功能受到的干擾也較小。傷口小對患者來說所承受的痛苦會減輕，同時也減少了住院的時間。

附表1 兩組患者一般情況比較

附表2 兩組患者術中情況比較（±s）

附表2 兩組患者術中情況比較（±s）

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附表3 兩組患者術中情況比較（±s）

附表3 兩組患者術中情況比較（±s）

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附表4 兩組患者并發(fā)癥及腫瘤轉移發(fā)生情況比較（n）

對于部分臨床工作者認為腹腔鏡手術的限制性，我們也做了對照研究。從統(tǒng)計結果來看，相比傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術的并發(fā)癥和腫瘤轉移的發(fā)生率并沒有增加，切口感染發(fā)生率明顯降低。Silecchia[7]等統(tǒng)計意大利腹腔鏡治療中心5年內(nèi)手術腫瘤的復發(fā)率，在0～0.2%之間，與傳統(tǒng)開腹手術的復發(fā)率并沒有顯著差異。我們的研究也證實，兩種手術方法的腫瘤轉移率差異沒有統(tǒng)計學意義。目前大多數(shù)人認為，腫瘤轉移率的高低主要取決于手術者的手術操作，熟練精準的操作可以降低轉移率。所以早期操作的不熟練可能導致部分腫瘤清除不夠徹底，而隨著腹腔鏡應用的廣泛展開，這個問題已經(jīng)得到了解決。但是，腹腔鏡直腸癌手術還是有其局限性。對于Ducks C期較重的患者，腫瘤已經(jīng)浸潤盆腔需行擴大根治術，以及Ducks D期腫瘤已經(jīng)有遠處轉移，周圍器官浸潤或有廣泛粘連者并不適用[8]。以上情況如果應用腹腔鏡可能會由于手術視野不夠清晰而造成腫瘤清理不徹底，術中發(fā)生出血難以控制等，依舊以傳統(tǒng)開腹手術效果較好。

綜上所述，腹腔鏡相比傳統(tǒng)開腹手術有其獨特的優(yōu)越性。治療效果好且對患者的損傷也較小，減少了患者的住院時間，患者滿意度高。在嚴格掌握其應用范圍的情況下，值得推廣使用。