王 琦 倪家驤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053)

流行病學(xué)研究［1］表明，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發(fā)病率約為每百萬人25例。至少80%的SCI患者存在慢性疼痛，其中1/3為重度疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是SCI慢性疼痛的重要組成部分。SCI是NP最常見的病因之一，SCI繼發(fā)性NP的發(fā)病率為40% ～50%［2］。

對(duì)于口服鎮(zhèn)痛藥物無效或不良反應(yīng)無法耐受，以及既往手術(shù)治療無效的完全性SCI繼發(fā)性NP患者，筆者采用CT引導(dǎo)下脊髓射頻熱凝術(shù)(spinal cord radiofrequency thermocoagulation，SCRT)，取得了一定療效。SCRT是針對(duì)特定患者而設(shè)計(jì)的手術(shù)治療方案，中西文文獻(xiàn)檢索未見類似報(bào)道，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

納入標(biāo)準(zhǔn):完全性下胸段(T8以下平面)或腰段SCI，下肢運(yùn)動(dòng)、感覺及括約肌功能均已完全喪失;經(jīng)病史采集、體格檢查及 DN4量表［3］測(cè)定，證實(shí)存在NP;NP病史超過3個(gè)月;既往曾接受多種藥物鎮(zhèn)痛治療，無效或不良反應(yīng)不能耐受。

排除標(biāo)準(zhǔn):T8以上平面SCI;下肢運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能部分保留的不完全性SCI;不伴有NP的SCI疼痛;不適合手術(shù)或不適合進(jìn)行X線引導(dǎo)的其他情況。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，在2005年5月至2012年8月時(shí)間段內(nèi)納入完全性SCI繼發(fā)性NP患者43例，其中男性患者26例(60.5%)，女性患者17例(39.5%);患者年齡28～71歲，平均年齡(48.6±12.6)歲。

患者均為外傷性SCI:損傷平面為下胸段或腰段(T10-L3)，其中30例為下位胸髓SCI(9例為T10，13例為T11，8例為T12)，13例為腰髓SCI(8例為L(zhǎng)1，3例為L(zhǎng)2，2例為L(zhǎng)3)。

患者 SCI病程為1～33年，平均病程(12.8±7.9)年，SCI繼發(fā)性NP病程為0.4～32年，平均病程(10.5±8.4)年;從發(fā)生SCI到出現(xiàn)NP的時(shí)間為0～12年，平均(2.4±3.1)年。

患者均為雙側(cè)疼痛，其中8例(18.6%)患者主訴右側(cè)疼痛較左側(cè)為重，其余35例(81.4%)患者主訴雙側(cè)疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者均曾接受椎體(腰椎/胸椎)內(nèi)固定手術(shù);12例患者曾接受椎管切開減壓術(shù)，7例患者曾接受脊神經(jīng)根切斷術(shù)，5例患者曾接受脊髓電刺激鎮(zhèn)痛術(shù)，3例患者曾接受顱骨鉆孔皮質(zhì)毀損術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1)術(shù)前準(zhǔn)備:通過體格檢查確定入組患者感覺減退/消失部位及相對(duì)應(yīng)的脊髓平面，將感覺減退/消失平面頭側(cè)兩個(gè)節(jié)段作為毀損脊髓平面。

2)術(shù)中定位:CT平掃定位相，根據(jù)脊柱序列確定毀損平面的準(zhǔn)確位置，然后進(jìn)行1 mm層厚的CT斷層掃描(圖1)，以確定最佳穿刺路徑。

“最佳穿刺路徑”的選擇標(biāo)準(zhǔn)是:①盡可能利用棘突間隙和椎板間隙進(jìn)行穿刺，穿刺路徑上盡可能避開椎板等骨性結(jié)構(gòu);②部分患者因?yàn)樽刁w內(nèi)固定器、嚴(yán)重骨質(zhì)增生等原因，毀損脊髓平面上椎板間隙消失，則通過CT斷層掃描確定椎板骨質(zhì)最薄弱的層面;③進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和深度的選擇原則是確保穿刺針能夠經(jīng)脊髓背角到達(dá)脊髓前角。

圖1 CT平掃定位相Fig.1 Topogram of plain CT scan localization

3)術(shù)中操作:患者取側(cè)臥位，持續(xù)緩慢靜滴乳酸林格液。穿刺前常規(guī)單次入壺氟哌利多5 mg及鹽酸丁丙諾啡0.3 mg。按照CT掃描確定的最佳路徑(穿刺平面、穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度)進(jìn)行穿刺。采用長(zhǎng)度6 cm的

14G穿刺套管穿刺進(jìn)入硬膜外腔后，向脊髓內(nèi)刺入長(zhǎng)度為10 cm的9G射頻針(PMF 20－100－5，Baylis Medical Company Inc)，穿刺進(jìn)入脊髓背角后繼續(xù)進(jìn)針，直至穿刺針進(jìn)入脊髓前角。在穿刺過程中，如果需要，隨時(shí)進(jìn)行CT掃描確認(rèn)穿刺針位置并引導(dǎo)穿刺。9例(20.9%)患者擬毀損脊髓平面上椎板間隙消失，則按照CT掃描確定的最佳穿刺路徑(椎板骨質(zhì)最薄弱的層面)，采用長(zhǎng)度為6 cm的14G穿刺套管進(jìn)針抵至椎板，用自動(dòng)保護(hù)骨鉆(PY-GZ-1，天津鵬志醫(yī)療設(shè)備廠)進(jìn)行椎板鉆孔(圖2)，然后經(jīng)穿刺套管向脊髓內(nèi)刺入射頻針。

圖2 椎板鉆孔Fig.2 Drilling on the vertebral lamina

CT掃描確認(rèn)射頻針的最終位置滿意(圖3)，然后給予丙泊酚持續(xù)微量靜脈泵注及鹽酸丁丙諾非0.3 mg入壺，并進(jìn)行SCRT。

圖3 最終的射頻針位置Fig.3 Final position of the radiofrequency needle

4)SCRT方案:采用Baylis射頻儀(Model:PMG-230-TD，Baylis Medical Company Inc)，熱凝溫度設(shè)定為85℃;從脊髓前角開始進(jìn)行熱凝，每個(gè)毀損點(diǎn)完成一個(gè)周期后(120 s×2次)退針約3 mm，繼續(xù)進(jìn)行熱凝，直至射頻針退出脊髓背角。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS):分別采集患者入院時(shí)、手術(shù)后、手術(shù)后3、6、12、24和36個(gè)月的VAS值，并進(jìn)行加權(quán)處理得到 VAS加權(quán)值(VAS weighted value，VAS-WV)。

VAS-WV=(A-B)/A;A=入院VAS，B=隨訪VAS。

根據(jù)VAS-WV將療效分為“治愈”“有效”和“無效”3種;認(rèn)為VAS-WV≥75%為“治愈”，25%≤VASWV＜75%為“有效”，VAS-WV＜25%為“無效”。

2)簡(jiǎn)式McGill疼痛評(píng)分表(short from-McGill pain questionnaire，SF-MPQ):在患者入院和出院時(shí)分別進(jìn)行SF-MPQ評(píng)分，并選擇疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)總分(PRI-T)及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASW Statistics18.0軟件對(duì)手術(shù)前后和隨訪期內(nèi)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)(VAS，SF-MPQ)進(jìn)行配對(duì)樣本T檢驗(yàn)(Paired-sample T Test)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

1)43例患者全部完成了術(shù)后VAS及SF-MPQ評(píng)分:VAS-WV顯示，37例(86.0%)患者療效評(píng)價(jià)為“治愈”，5例(11.7%)患者為“有效”，1例(2.3%)患者為“無效”。

患者術(shù)前及術(shù)后VAS、PRI-T及PPI比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表1。

表1 患者術(shù)前及出院時(shí)疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of the patients'preoperative and postoperative pain evaluation indexes (±s)

表1 患者術(shù)前及出院時(shí)疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of the patients'preoperative and postoperative pain evaluation indexes (±s)

＊＊ P＜0.01 vs preoperative;VAS:visual analogue scale;PRI-T:total pain rating index;PPI:present pain intensity.

Time VAS PRI-T PPI Preoperative 8.74±1.20 28.22±3.4 4.33±0.78 Postoperative 0.81±1.86＊＊ 4.22±7.58＊＊ 0.85±1.06＊＊

2)術(shù)后不同隨訪期內(nèi)的療效評(píng)價(jià):分別于術(shù)后3、6、12、24和36個(gè)月對(duì)納入的病例進(jìn)行門診或電話隨訪;1例患者于術(shù)后6個(gè)月至36個(gè)月失隨訪;2例患者于術(shù)后24個(gè)月至36個(gè)月失隨訪。剔除失隨訪和未到隨訪期病例后，術(shù)后3、6、12、24和36個(gè)月的實(shí)際隨訪病例數(shù)分別為43例、40例、35例、28例和21例;各隨訪期的疼痛緩解率(治愈率+有效率)分別為97.7%、97.5%、94.3%、92.9%和90.5%;各隨訪期的無效率分別為2.3%、2.5%、5.7%、7.1%和9.5%，詳見表2。

表2 不同隨訪期內(nèi)患者人數(shù)和療效評(píng)價(jià)Tab.2 Number of patients at different periods of follow-up and the associated therapeutic evaluation

2.2 合并癥

患者術(shù)后均出現(xiàn)感覺消失平面上移;但因?yàn)榧{入標(biāo)準(zhǔn)為完全性下胸段/腰段SCI，未出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能的進(jìn)一步破壞。

8例(18.6%)患者出現(xiàn)硬膜刺破后頭痛，經(jīng)靜脈補(bǔ)液治療后，均于3日內(nèi)完全緩解;5例(11.6%)出現(xiàn)輕度腹痛，未予特殊處理，7日內(nèi)完全緩解;所有患者出院時(shí)均未殘留頭痛或腹痛癥狀;隨訪期內(nèi)未見手術(shù)相關(guān)合并癥報(bào)告。

3 討論

SCRT是對(duì)毀損平面上脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行的范圍廣泛而徹底的毀損，因此，其適應(yīng)證存在局限:1)SCRT不適用于下肢運(yùn)動(dòng)、感覺或括約肌仍存在功能的不完全性SCI患者，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)對(duì)患者殘留的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能產(chǎn)生進(jìn)一步破壞;2)SCRT不適用于頸髓或T8以上胸髓SCI的患者，因?yàn)閷?duì)頸髓和上中段胸髓的毀損可能產(chǎn)生嚴(yán)重合并癥;3)SCRT不適用于SCI繼發(fā)性傷害性疼痛，因?yàn)榭诜幬?非甾體類鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物等)、物理治療等保守療法對(duì)大多數(shù)傷害性疼痛能夠有效鎮(zhèn)痛;絕大多數(shù)患者不需要進(jìn)行手術(shù)鎮(zhèn)痛。這是所有手術(shù)治療(開放性/微創(chuàng))的共同點(diǎn)，即手術(shù)鎮(zhèn)痛僅適用于口服藥物無法控制疼痛或不良反應(yīng)無法耐受的頑固性疼痛患者。

SCI繼發(fā)性NP以雙側(cè)疼痛為主，本研究中未見單側(cè)疼痛病例;如果SCI繼發(fā)性NP患者主訴單側(cè)疼痛，筆者依然建議進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)毀損，理由如下:1)SCRT毀損平面是患者感覺減退/消失平面以上兩個(gè)節(jié)段，是未受損傷的健康脊髓。在脊髓一側(cè)進(jìn)行射頻熱凝時(shí)，對(duì)側(cè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能因?yàn)闊醾鲗?dǎo)而受到損害，應(yīng)該避免醫(yī)源性不完全性SCI并繼發(fā)疼痛;2)部分脊髓后角細(xì)胞的軸突可以進(jìn)入對(duì)側(cè)脊髓內(nèi)形成上行纖維束。因此，上傳的痛覺信號(hào)可以沿著同側(cè)脊髓傳導(dǎo)，也可以交叉進(jìn)入對(duì)側(cè)脊髓后上傳，必須進(jìn)行雙側(cè)毀損以確保全面阻斷痛覺信號(hào)上傳。

SCI繼發(fā)性NP的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。Baastrup等［4］對(duì)SCI繼發(fā)性NP的藥物治療進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，盡管采用多種藥物聯(lián)合治療，最好的治療結(jié)果也只是輕度至中度的疼痛緩解。迄今為止，只有加巴噴丁、普瑞巴林和阿米替林已經(jīng)通過隨機(jī)研究證實(shí)能夠有效治療SCI繼發(fā)性NP［5-8］。

背根入髓區(qū)(dorsal root entry zone，DREZ)切斷術(shù)(DREZotomy)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激(motor cortex stimulation，MCS)、脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)和深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)是目前治療SCI繼發(fā)性NP常用的手術(shù)方法。

MCS、SCS和DBS的共同原理是通過在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)的部位(硬膜外腔、丘腦腹側(cè)核、內(nèi)囊后肢等)放置電極并進(jìn)行持續(xù)/間斷性電刺激，從而阻滯疼痛信號(hào)的上傳和表達(dá)。MCS、SCS和DBS對(duì)植入設(shè)備定位精度要求高，對(duì)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等高端設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員有極高的依賴性，且植入設(shè)備費(fèi)用昂貴。MCS、SCS和DBS的合并癥主要表現(xiàn)為植入物感染、穿刺損傷硬膜、神經(jīng)根損傷、運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(部分/全身性)［9-10］等。

無論采用開放性手術(shù)還是射頻/激光毀損手術(shù)，DREZ的判定均是DREZotomy的重點(diǎn)，也是規(guī)避手術(shù)合并癥的難點(diǎn)。Kanpolat等［11］對(duì)44例NP患者進(jìn)行DREZotomy，平均隨訪期達(dá)72個(gè)月(6個(gè)月～20年)。術(shù)前和隨訪期的VAS和Karnofsky評(píng)分表明，77%的NP患者出現(xiàn)疼痛緩解;手術(shù)致死1例(2.2%)，有2例(4.4%)患者出現(xiàn)了一過性肌無力，2例(4.4%)形成了慢性腦脊液漏。

SCRT與其他鎮(zhèn)痛手術(shù)相比，有如下特點(diǎn):1)適應(yīng)證受限:SCRT需要對(duì)雙側(cè)脊髓進(jìn)行廣泛徹底的毀損;不完全性SCI及T8以上脊髓損傷的患者應(yīng)該考慮進(jìn)行MCS、SCS和DBS等神經(jīng)調(diào)制手術(shù)，也可以考慮進(jìn)行DREZotomy。2)療效滿意:本研究中，36個(gè)月隨訪期內(nèi)的緩解率(治愈率+有效率)范圍是90.5% ～97.7%，此初步數(shù)據(jù)優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道［9-12］的MCS、SCS和DREZotomy及其他非藥物方法的緩解率。3)安全性高:合并癥僅見一過性硬膜刺破后頭痛(18.6%)和腹痛(11.6%)，均于術(shù)后7日內(nèi)完全緩解;隨訪期未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)合并癥;未出現(xiàn)死亡病例，未出現(xiàn)慢性腦脊液漏［11］等嚴(yán)重合并癥。4)實(shí)用性強(qiáng):SCRT的關(guān)鍵在于選擇正確的穿刺平面和穿刺路徑，手術(shù)中僅需數(shù)次CT掃描即可精確地引導(dǎo)穿刺;不需要神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等高端設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，更無需昂貴的植入設(shè)備。SCRT在實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)生培訓(xùn)和技術(shù)推廣方面，與其他手術(shù)相比存在顯著優(yōu)勢(shì)。5)其他:MCS、SCS、DBS以及 DREZotomy無效的頑固性病例可以考慮進(jìn)行SCRT。

SCRT的后續(xù)研究包括:1)擴(kuò)大適應(yīng)證:研究SCRT治療非外傷性(髓內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤等)SCI繼發(fā)性NP;在患者殘留的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能對(duì)日常生活不產(chǎn)生實(shí)際功能性意義，并且患者充分知情同意的前提下，研究SCRT治療不完全性SCI繼發(fā)性NP。2)遠(yuǎn)期療效:進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并進(jìn)行縱向追蹤研究。

結(jié)論:SCRT是治療SCI繼發(fā)性NP有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)方法，在實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)生培訓(xùn)和技術(shù)推廣等方面，與其他手術(shù)方法相比具有顯著優(yōu)勢(shì)。但是，SCRT在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格限定適應(yīng)證和禁忌證。

［1］Cruz-Almeida Y，Martinez-Arizala A，Widerstrom-Noga E G.Chronicity of pain associated with spinal cord injury:A longitudinal analysis［J］.J Rehabil Res Dev，2005，42(5):585-594.

［2］Tan A M，Zhao P，Waxman S G，et al.Early microglial inhibition preemptively mitigates chronic pain development after experimental spinal cord injury［J］.J Rehabil Res Dev，2009，46(1):123-133.

［3］Bouhassira D，Attal N，Alchaar H，et al.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire［DN4］［J］.Pain，2005，114(1 －2):29-36.

［4］Baastrup C，F(xiàn)innerup N B.Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury［J］.CNS Drugs，2008，22(6):455-475.

［5］Rintala D H，Holmes S A，Courtade D，et al.Comparison of the effectiveness of amitriptyline and gabapentin on chronic neuropathic pain in persons with spinal cord injury［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，88(12):1547-1560.

［6］Vranken J H，Dijkgraaf M G，Kruis M R，et al.Pregabalin in patients with central neuropathic pain:a randomized，double-blind，placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen［J］.Pain，2008，136(1 －2):150-157.

［7］Norrbrink C，Lundeberg T.Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury:a randomized，double-blind，placebocontrolled trial［J］.Clin J Pain，2009，25(3):177-184.

［8］Siddall P J，Cousins M J，Otte A，et al.Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury:a placebo-controlled trial［J］.Neurology，2006，67(10):1792-1800.

［9］Delavallee M，Abu-Serieh B，de Tourchaninoff M，et al.Subdural motor cortex stimulation for central and peripheral neuropathic pain:a long-term follow-up study in a series of eight patients［J］.Neurosurgery，2008，63(1):101-105.

［10］Kumar K，Taylor R S，Jacques L，et al.The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained:a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicenter trial of the effectiveness of spinal cord stimulation［J］.Neurosurgery，2008，63(4):762-770.

［11］Kanpolat Y，Tuna H，Bozkurt M，et al.Spinal and nucleus caudalis dorsal root entry zone operations for chronic pain［J］.Neurosurgery，2008，62(3 Suppl 1):235-242.

［12］Norrbrink Budh C，Kowalski J，Lundeberg T.A comprehensive pain management programmed comprising educational，cognitive and behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury［J］.J Rehabil Med，2006，38(3):172-180.