錢(qián)曉忠，丁 任，包朝魯，馬 臺(tái)，黃健華，徐 進(jìn)，龔韶華，孫建忠，支曉丞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院手外科，上海 201900）

掌腱膜攣縮癥是一種進(jìn)行性發(fā)展的纖維增殖性疾病，其侵犯掌腱膜，并可延伸至手指腱膜，最終導(dǎo)致掌指或指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。Plater于1610年描述此病，1823年Cooper首先確認(rèn)此病。1832年 Dupuytren對(duì)其病因和治療進(jìn)行了研究，故又稱(chēng)之為Dupuytren病或 Dupuytren＇s攣縮［1］。隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，我國(guó)掌腱膜攣縮癥病例逐年增加?，F(xiàn)將我院2004年9月～2012年11月收治的28例掌腱膜攣縮癥報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例（41只手）掌腱膜攣縮癥患者中，男23例，女5例，男女性別比為4.6∶1，發(fā)病年齡49～81歲，平均年齡62.5歲。職業(yè)：非體力勞動(dòng)者2例，體力勞動(dòng)者26例。均為漢族。有陽(yáng)性家族史者2例。病變部位：雙手發(fā)病15例（53.57%），左右手比例為27∶14。有吸煙史者22例，有結(jié)核病史者3例，有飲酒史者13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在41只手中，掌腱膜攣縮而手指未發(fā)生屈曲攣縮者17只手，掌腱膜攣縮合并1個(gè)手指攣縮者5只手，掌腱膜攣縮合并多個(gè)手指攣縮者19只手。受累手指45指，其中拇指1指，示指2指，中指4指，環(huán)指20指，小指18指。環(huán)、小指共38指，占所有受累指的84.44%。無(wú)一例出現(xiàn)麻木、疼痛等神經(jīng)癥狀。平均病程2.3年。

1.3 手術(shù)方法 41只手均行掌腱膜手術(shù)。其中8例患者12只手（侯明鐘分級(jí)法Ⅰ級(jí)1只手，Ⅱ級(jí)2只手，Ⅲ級(jí)4只手，Ⅳ級(jí)5只手）顯微鏡下行掌腱膜完全切除術(shù)（掌腱膜完全切除術(shù)組）；另20例患者29只手（侯明鐘分級(jí)法Ⅰ級(jí)2只手，Ⅱ級(jí)9只手，Ⅲ級(jí)10只手，Ⅳ級(jí)8只手）行掌腱膜部分切除術(shù)（掌腱膜部分切除術(shù)組）。所有病例均取術(shù)中切除的掌腱膜送病理檢查。手術(shù)步驟：①臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶，根據(jù)病變范圍可選擇鋸齒狀、“Z”字形等切口。②行掌腱膜完全切除術(shù)時(shí)，切口近端一般需達(dá)腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣，充分顯露掌腱膜，必要時(shí)延長(zhǎng)切口。從尺側(cè)向橈側(cè)按序徹底切除四條縱纖維束和橫纖維構(gòu)成的三角形掌腱膜及其垂直纖維等。在顯微鏡下將多個(gè)三角形皮瓣從攣縮的掌腱膜上銳性剝離，掀起的皮瓣在顯微鏡下檢查有無(wú)殘留的病變組織。檢查手指是否能充分伸直，根據(jù)情況決定是否做手指皮膚“Z”形成型術(shù)。有1例患者出現(xiàn)皮膚缺損，予以植皮。③行掌腱膜部分切除術(shù)時(shí)，掌腱膜的切除范圍應(yīng)超過(guò)病變的范圍。④放止血帶，充分電灼止血，傷口內(nèi)放置橡皮引流條?？p合傷口，置細(xì)紗團(tuán)加壓包扎，手指外露，以便能早期主動(dòng)活動(dòng)。攣縮嚴(yán)重者，行石膏固定手指于伸直位。攣縮較輕者，無(wú)需行石膏固定，鼓勵(lì)患者進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)等功能練習(xí)。術(shù)后抬高患肢，以利于消腫。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 掌腱膜部分切除術(shù)組有1只手出現(xiàn)指神經(jīng)、血管損傷，其余40只手均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 療效 兩組患者術(shù)中均矯正畸形。術(shù)后41只手手術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～8年，平均4.24年。采用Adam評(píng)定法。掌腱膜完全切除術(shù)組：12只手功能恢復(fù)均優(yōu)良，優(yōu)良率為100%。掌腱膜部分切除術(shù)組：14只手功能恢復(fù)優(yōu)良，15只手功能恢復(fù)不滿(mǎn)意，功能恢復(fù)優(yōu)良率為48.28%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.69，P＜0.01），提示掌腱膜完全切除術(shù)組功能恢復(fù)優(yōu)良率高于掌腱膜部分切除術(shù)組，見(jiàn)表1。

表1 兩種掌腱膜術(shù)式隨訪結(jié)果比較［n（×10－2）］Tab 1 Results of follow－up

2.3 病理檢查結(jié)果 41個(gè)標(biāo)本均為纖維瘤。

3 討論

3.1 臨床分期 掌腱膜攣縮癥早期出現(xiàn)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)平面掌側(cè)皮膚出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，皮膚增厚，皮下逐漸形成攣縮帶，遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋附近產(chǎn)生皮膚鄒褶，呈月牙凹狀。中、晚期可見(jiàn)掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，遠(yuǎn)側(cè)指間少見(jiàn)；皮膚損害為失去彈性，變得粗糙、硬韌，與掌面攣縮的掌腱膜緊密粘連，皮下脂肪變薄。手指受累次序：環(huán)指、小指、中指、食指、拇指。半數(shù)為雙側(cè)受累，病程多緩慢，偶有發(fā)僵不適或輕微疼痛、麻木感。臨床分期有Meyerding（1990）分級(jí)法、Mcindoe（1989）分期法、黃碩麟（1992）分型法和侯明鐘（1999）分級(jí)法。我院采用侯明鐘分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：僅在手掌的皮下摸到結(jié)節(jié)；Ⅱ級(jí)：手掌存在結(jié)節(jié)又出現(xiàn)攣縮束帶，但未累及掌指關(guān)節(jié)（MP）和近節(jié)指間關(guān)節(jié)（PIP）；Ⅲ級(jí)：在Ⅱ級(jí)程度上MP受累，PIP正常；Ⅳ級(jí)：在Ⅲ級(jí)程度上又累及PIP。本研究?jī)山M病例中，Ⅰ級(jí)3只手，Ⅱ級(jí)11只手，Ⅲ級(jí)14只手，Ⅳ級(jí)13只手。

3.2 治療

3.2.1 對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)掌腱膜攣縮癥患者可采用經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)［2］、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［3］等微創(chuàng)或持續(xù)延長(zhǎng)方法、放射治療［4］、小夾板、理療等保守治療。Milford（1980）對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)掌腱膜切斷術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為72%，部分掌腱膜切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，而作掌腱膜切除同時(shí)又將受累皮膚切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為零。本研究發(fā)現(xiàn)，掌腱膜完全切除術(shù)組無(wú)一例復(fù)發(fā)，而掌腱膜部分切除術(shù)組復(fù)發(fā)率達(dá)51.72%。微創(chuàng)和保守治療雖能延緩病程，但此病患者多為老年人，多在數(shù)年內(nèi)累及掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)，為避免高齡患者心肺功能障礙等麻醉禁忌癥，避免部分切除帶來(lái)的功能恢復(fù)欠佳和高復(fù)發(fā)率，宜早期行顯微鏡下掌腱膜全切治療。

3.2.2 對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)掌腱膜攣縮癥患者需要手術(shù)治療。①手術(shù)適應(yīng)證：如掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮，有功能障礙，且病情還在繼續(xù)進(jìn)展者，應(yīng)及早手術(shù)，小兒應(yīng)盡早手術(shù)。Hueston（1982）建議，當(dāng)患者手掌與手指不能平放在桌上時(shí)就可手術(shù)治療。②手術(shù)方式：從19世紀(jì)初Goyrand［5］的有限筋膜切除術(shù)逐漸發(fā)展到20世紀(jì)中期的全掌腱膜切除術(shù)［6］，大致包含：掌腱膜切斷術(shù)、部分掌腱膜切除術(shù)、廣泛掌腱膜切除術(shù)、截指術(shù)。國(guó)內(nèi)（包括我院）對(duì)于掌腱膜攣縮癥的治療大多是切開(kāi)行掌腱膜的局限切除或廣泛切除［7］。③受累皮膚處理：嚴(yán)重受累皮膚切除后創(chuàng)面可植皮覆蓋，也可敞開(kāi)換藥。為避免植皮術(shù)后影響美觀，近來(lái)一般采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，可有效修復(fù)創(chuàng)面［8］。④術(shù)后并發(fā)癥及處理：主要有神經(jīng)損傷、血腫形成、皮膚壞死［9］。手術(shù)要盡可能縮短時(shí)間，超過(guò)45min會(huì)增加感染和纖維化的機(jī)會(huì)［10］。對(duì)于皮膚與病變掌腱膜粘連嚴(yán)重、剝離后皮膚蒼白、血供不足、皮膚菲薄、皮下無(wú)點(diǎn)狀出血等情況，應(yīng)果斷切除，避免發(fā)生皮膚壞死［11］。術(shù)中由于皮膚剝離范圍較廣，手術(shù)應(yīng)在同一平面進(jìn)行，以防破壞皮瓣血供，導(dǎo)致皮膚壞死。設(shè)計(jì)“Z”形切口時(shí)，其三角形皮瓣的頂部不宜過(guò)尖。術(shù)中應(yīng)特別注意使用雙極電凝時(shí)不要灼傷皮膚的邊緣，且縫合時(shí)不宜過(guò)密、過(guò)緊，以免引起皮膚邊緣壞死。⑤注意事項(xiàng)：在手掌部容易引發(fā)病變的是縱向纖維和指蹼間的橫向纖維以及向深部發(fā)出的垂直纖維［12］。術(shù)中應(yīng)同時(shí)切除掌腱膜向深層的垂直纖、手指掌側(cè)螺旋束、側(cè)方指膜、側(cè)束和中央束等掌腱膜組織［13］。只有在手術(shù)顯微鏡下才能徹底實(shí)現(xiàn)全部切除掌腱膜。術(shù)中采用手術(shù)顯微鏡可以充分暴露，清晰解剖，徹底切除全部掌腱膜組織，同時(shí)保護(hù)血管神經(jīng)束，減少術(shù)后血腫和皮緣壞死等并發(fā)癥，有利于手指功能恢復(fù)，避免復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

掌腱膜攣縮癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期行顯微鏡下全切掌腱膜術(shù)，同時(shí)切除受累皮膚，術(shù)中暴露清楚，不易損傷指神經(jīng)、血管，切除徹底，長(zhǎng)期隨訪療效明確，功能恢復(fù)優(yōu)良。

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