鐘 慶，鄔瑞剛，何 含，劉 群，翁 艷，王 燕，尚子淇，鐘思悅

（簡陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 簡陽 641400）

雙管喉罩是第三代喉罩產(chǎn)品，顧名思義是同時具有氣管通氣管和食管引流管的功能，除了更強的氣道密閉性外，最大的特點是在基本通氣的同時，可以進行經(jīng)口胃管引流，保護氣道，避免誤吸等［1］。但是臨床上通常采用的手法置入法有一定的失敗率［1］，即便置入成功后如果食管引流管不通暢，那么“雙管”喉罩也就失去其最有優(yōu)勢的臨床意義。彈性橡膠探條（gum elastic bougie，Bougie，簡稱探條）是具有一定硬度和彈性、類似管芯一樣的插管輔助工具，尤其適用于喉鏡檢查視野較小等困難氣道的情況［2］。本研究擬對彈性橡膠探條引導(dǎo)雙腔喉罩置入與傳統(tǒng)的手法置入法進行比較，并通過纖維支氣管鏡確認(rèn)食管引流管的正確位置，以指導(dǎo)雙管喉罩的臨床運用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擬定仰臥位或側(cè)臥下接受骨科四肢擇期手術(shù)的全麻患者200例，年齡18～80歲，美國麻醉醫(yī)師術(shù)前評估分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為張口度＜2.5cm，體重指數(shù)＞35kg／m2，既往有食道疾病，有誤吸風(fēng)險者。采用計算機隨機法分為A、B兩組各100例，A組用常規(guī)手法置入雙管喉罩，B組用彈性橡膠探條引導(dǎo)雙腔喉罩置入。

1.2 方法 患者取仰臥位，頭枕10厘米軟墊，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測下行麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼10～25μg，依托咪酯0.3mg／kg，維庫溴銨0.1mg／kg。依據(jù)制造商（Laryngeal Mask Company North America，San Diego，CA，USA））說明按體重選擇喉罩尺寸。喉罩均抽空套囊內(nèi)氣體。兩組均采用中線路徑置入，喉罩罩體背面及探條前端均預(yù)先良好潤滑。A組：改良Yodfat［3］方法，在喉罩的罩體遠(yuǎn)端，雙管導(dǎo)管管體處，用剛性管芯塑形成90°的形狀，左手手法開放氣道，右手固定罩體，以類似口咽通氣道置入的方法置入喉罩；B組采用Macintosh喉鏡開放氣道，彈性橡膠探條（Eschmann tracheal tube introducer，SIMS Portex Limited，UK）插入食管引流管，明視下將探條前端置入食道5厘米（必要時可使用Magill鉗），退出喉鏡，置入喉罩，遇到阻力后，左手拔出喉鏡并固定喉罩，將探條拔出。插入喉罩后行手控呼吸，通過臨床征象（聽診雙肺呼吸音及喉罩有無漏氣，視診胸廓起伏及氣道壓力，觸診頸前區(qū)判斷喉罩有無曲折）判斷喉罩位置正確與否。如果置入效果欠佳，則追加0.1mg／kg的依托咪酯并行面罩通氣待下一次嘗試置入。嘗試3次則認(rèn)為操作失敗，改行氣管插管。所有操作均由主治醫(yī)師實施。術(shù)中持續(xù)吸入0.6～1.3MAC七氟烷或聯(lián)合超聲神經(jīng)阻滯維持麻醉。機械通氣采用容量控制，潮氣量8～10ml／kg，頻率8～14次／min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳30～40mmHg。術(shù)畢高流量新鮮氣流洗肺，拔除喉罩后送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者基本情況。②喉罩置入指標(biāo)：一次成功率、置入總時間以及嘗試置入次數(shù)。③拔出喉罩后觀察插入操作后有無咽喉部損傷情況：口咽黏膜損傷及術(shù)后吞咽疼痛。④纖支鏡通過食管引流管確認(rèn)位置正確，并吸引可能存在的分泌物。對位良好的定義為：通過食管引流管末端，輕柔調(diào)整纖支鏡，鏡下通常為關(guān)閉的食道上括約肌，偶爾可見其短暫蠕動開放，開口可能有分泌物形成的氣泡。置入食道的難易程度對操作者以數(shù)字評分法評估（numerical rating scale，NRS）：0分為很順暢通過，10分為完全不能通過。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2、精確檢驗；計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩合檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）Table 1 The general data of the patients

表1 兩組患者一般情況比較（）Table 1 The general data of the patients

項目 A組（n＝100） B組（n＝100）65.8±17.5 67.4±16.3性別比（男／女） 58／42 51／49 ASA分級（1／2／3） 25／57／18 21／61／18 BMI（kg／m2） 25.2±6.7 27.5±8.8張口度（cm）年齡（歲）3.9±0.5 4.1±0.5

2.2 兩組患者均在兩次嘗試內(nèi)完成操作，而在一次成功率、置入時間以及嘗試置入次數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。喉罩置入并發(fā)癥（口咽黏膜損傷及術(shù)后吞咽疼痛）兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者操作情況比較（）Table 2 The operation conditions

表2 兩組患者操作情況比較（）Table 2 The operation conditions

項目 A組（n＝100） B組（n＝100）一次成功率（×10－2）85.0 89.0置入總時間（s） 23±12 25±14嘗試置入次數(shù)（1／2／3） 85／15／0 89／11／0

2.3 根據(jù)纖支鏡檢查，A組對位良好率明顯低于B組（P＜0.05），而置入食道的難易程度評分則明顯高于B組（P＜0.05）。鏡下未見吸引出血性分泌物，見表3。

表3 兩組纖支鏡檢查情況比較（）Table 3 The indexes of fiberoptic bronchoscope

表3 兩組纖支鏡檢查情況比較（）Table 3 The indexes of fiberoptic bronchoscope

注：①與A組比較，P＜0.05

項目 A組（n＝100） B組（n＝100）對位良好 68 97①操作 NRS評分 7.5±3.0 0.5±0.5①

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，彈性橡膠探條引導(dǎo)雙腔喉罩置入較手法置入法具有相似的高成功率，但是前者經(jīng)纖支鏡置入食管引流管更為順暢，引流管開口與食道上括約肌開口的對位準(zhǔn)確率可以接近100%，僅有3例對位不佳，可能與操作者最初對研究操作不熟悉有關(guān)，而手法置入組僅占68%?？谇慌c舌頭以及聲門口的阻擋是傳統(tǒng)的徒手法置入失敗的最常見原因［4］。本研究中兩組采用的方法均具有較高的成功率，可能是因為A組采用管芯置入，而B組探條具有一定硬度，雖然較管芯柔韌，但作為引導(dǎo)喉罩置入硬度已夠。但是對雙管喉罩而言，僅僅置入成功是不理想的。B組我們采用Macintosh喉鏡聯(lián)合探條，將探條直視下置入食道，然后再將喉罩置入，這樣利用探條的柔韌性可以將引流管極其完善地對位于食道上括約肌開口，從而發(fā)揮雙管喉罩最大的臨床優(yōu)勢，并且探條的硬度也可防止喉罩罩體的反折與移位；理論上此時選用可視喉鏡可以將探條置入操作更加直觀形象呈現(xiàn)，但是我們認(rèn)為實際操作中如果只是暴露食道開口，Macintosh喉鏡足可滿足臨床條件，況且Macintosh喉鏡與探條因為簡便、廉價，更為普遍運用［5］。A組使用手法下置入，盡管在操作上無甚差異，但是缺乏探條的固定作用，使引流管與食道開口對位不良，纖支鏡置入及鏡檢也不太流暢。既往研究中，Brimacombe采用纖支鏡直接引導(dǎo)雙腔管喉罩置入，患者是選擇清醒狀態(tài)，而我們的預(yù)實驗說明纖支鏡鏡身較軟，適用于鏡檢，不太適合充當(dāng)引導(dǎo)器，況且有損壞昂貴儀器之嫌［6］。而采用吸痰管引導(dǎo)的研究［7］中則沒有考慮喉罩置入的方便性，也沒有通過纖支鏡來可視化確認(rèn)引流管置放得當(dāng)。也許具有前端吸痰管柔韌性和后端探條硬度的專用引導(dǎo)器有待發(fā)明。在我們的研究中，B組最大的顧慮是探條理論上存在損傷食道的可能，盡管探條前端較為柔軟，加之使用Macintosh喉鏡，操作輕柔等可以很大程度避免問題的發(fā)生。我們的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)這一問題，但是對有食道疾患的患者應(yīng)該慎重。對于初學(xué)醫(yī)師應(yīng)注意喉鏡暴露，探條置入后再引導(dǎo)喉罩的操作較為復(fù)雜，同時，操作者與記錄者不能做到盲法，可能給本研究帶來偏倚。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，彈性橡膠探條輔助雙管喉罩置入可以顯著提高食管引流管與食道上括約肌開口的對位準(zhǔn)確率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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［6］Brimacombe J，Keller C.Awake fibreoptic－guided insertion of the ProSeal Laryngeal Mask Airway［J］.Anaesthesia，2002，57（7）：719.

［7］García－Aguado R，Vi?oles J，Brimacombe J，et al.Suction catheter guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway is superior to the digital technique［J］.Can J Anaesth，2006，53（4）：398－403.