郝 攀，劉 寧，陳 軍，魯雅琴，陳江君，王 穎，梅露露

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

腦血管疾病是目前人類疾病三大死亡原因之一。隨著我國人口老齡化 、人們生活方式的轉(zhuǎn)變，腦血管疾病的發(fā)病率也不斷升高，嚴(yán)重影響到我國中老年人的生活質(zhì)量。動脈粥樣硬化是腦梗塞的基本病理基礎(chǔ)，目前認(rèn)為動脈粥樣硬化的形成是一種血管的慢性炎癥過程，超敏法測定的CRP（hs－CRP）可以較靈敏的檢測低水平的CRP濃度，能夠較好的反映人體內(nèi)存在的輕微炎癥。近年來發(fā)現(xiàn)Ⅱ型糖尿病也是一種炎癥性疾病，與心腦血管疾病具有共同的炎癥基礎(chǔ)。尿酸作為嘌呤核苷酸的代謝產(chǎn)物，是頸動脈硬化形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。研究表明，高尿酸血癥與許多心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血糖、胰島素抵抗相關(guān)聯(lián)［2］。本研究通過對血清超敏CRP、尿酸的測定，探討其與Ⅱ型糖尿病合并腦梗塞患者在頸動脈斑塊穩(wěn)定性、神經(jīng)功能缺損程度、梗塞灶面積的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月～2013年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者227例，均為發(fā)病3天內(nèi)的首發(fā)腦梗塞急性期患者。其中糖尿病合并腦梗塞組90例，男43例，女47例，年齡40～89歲，平均（65.20±7.24）歲；非糖尿病腦梗塞組137例，男64例，女73例，年齡37～81歲，平均（63.33±7.15）歲。腦梗塞的診斷均符合1995年全國腦血管會議通過的急性腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱MRI檢查進(jìn)一步證實(shí)；糖尿病診斷符合1999年 WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除出血性腦血管病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤，以及合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和其他自身免疫性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對象均在入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血，送入我院檢驗(yàn)科，采用美國BECKMAN－COULTER公司的LX－20全自動生化分析儀進(jìn)行超敏CRP、尿酸的測定。

1.2.2 頸動脈彩超檢查 腦梗塞患者于入院1～3天內(nèi)行頸動脈彩超檢查，采用美國西門子ACUSON S2000彩超儀，探頭頻率為10MHz。囑患者去枕平臥位，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌前緣行縱向掃描，分別檢測雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈起始部、頸總動脈分叉處。將頸動脈內(nèi)－中膜厚度≥1.2mm視為內(nèi)膜斑塊形成。根據(jù)斑塊的回聲及表面形態(tài)將斑塊分為2種類型：穩(wěn)定性斑塊（纖維斑、鈣化斑）和不穩(wěn)定斑塊（軟斑、潰瘍斑），同時存在穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊視為不穩(wěn)定斑塊［5］。

1.2.3 頭顱MRI檢查 入院48小時內(nèi)對腦梗塞者進(jìn)行常規(guī)頭顱 MRI檢查，采用GE CV／i 1.5T超導(dǎo)型 MRI儀行頭顱 MR（T1WI、T2WI）、DWI及 MRA檢查確診為急性期病灶。根據(jù)梗塞面積的大小分為大梗塞（病灶直徑＞3.0cm，累計(jì)2個以上腦解剖部位）、小梗塞（病灶直徑1.5～3.0cm累計(jì)1個以上腦解剖部位）、腔隙性腦梗塞（病灶直徑＜1.5cm）。

1.2.4 NIHSS評分 所有腦梗塞患者在入院后30分鐘內(nèi)行美國國立衛(wèi)生所腦卒中量表（NIHSS）評分，均由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。按照神經(jīng)功能缺損程度，將NIHSS評分≤4分的視為輕度腦梗塞，NIHSS評分≥5分的視為中重度腦梗塞。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，兩兩間比較用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非糖尿病腦梗塞（CI）組與糖尿病合并腦梗塞（DMCI）組患者在年齡、性別、高血壓病史上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病合并腦梗塞組高脂血癥病史、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、尿酸（UA）與非糖尿病腦梗塞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般人口學(xué)特征、腦血管病危險(xiǎn)因素比較（n，）Table 1 The general data and risk factors of cerebrovascular disease

表1 兩組患者的一般人口學(xué)特征、腦血管病危險(xiǎn)因素比較（n，）Table 1 The general data and risk factors of cerebrovascular disease

注：①為t值

組別 n 年齡（歲） 男／女 高血壓 高脂血癥 hs－CRP（mmol／L） UA（mmol／L）0.631 0.976 0.397 0.036 0.026 0.03747 47 67 7.46±2.02 346.39±91.55 CI組 137 63.33±7.15 64／73 86 79 3.04±1.58 281.02±73.65 χ2（t） 0.412① 0.08 0.467 7.763 4.781① 1.851①P DMCI組 90 65.20±7.24 43／

2.2 糖尿病合并腦梗塞患者無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸水平比較 不穩(wěn)定斑塊組、穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸水平與無斑塊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），不穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸均高于穩(wěn)定斑塊組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2。

表2 DMCI患者無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 2 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent plaque

表2 DMCI患者無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 2 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent plaque

注：①與無斑塊組比較，P＜0.05；②與穩(wěn)定斑塊組比較，P＜0.05

組別 n hs－CRP（mmol／L） UA （mmol／L）0.01 0.0152 5.58±1.04 273.46±25.14穩(wěn)定斑塊組 15 7.84±2.14① 347.21±40.06①不穩(wěn)定斑塊組 23 12.46±2.37＊△ 428.22±76.32①②F 8.76 63.614 P＜無斑塊組

2.3 糖尿病合并腦梗塞患者神經(jīng)功能輕度缺損組、中重度缺損組超敏CRP、尿酸水平比較 神經(jīng)功能中重度缺損組超敏CRP、尿酸水平高于神經(jīng)功能輕度缺損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3。

表3 DMCI患者神經(jīng)功能輕度和中重度缺損組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 3 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent nerve dysfunction

表3 DMCI患者神經(jīng)功能輕度和中重度缺損組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 3 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent nerve dysfunction

組別 n hs－CRP（mmol／L）UA （mmol／L）42 6.58±1.76318.06± 45.13神經(jīng)功能中重度缺損組 48 16.11±2.31462.16±120.82 t 0.691 0.786 P神經(jīng)功能輕度缺損組0.026 0.037

2.4 糖尿病合并腦梗塞患者腔隙性腦梗塞組、小梗塞組、大梗塞組超敏CRP、尿酸水平比較 小梗塞組、大梗塞組超敏CRP、尿酸水平高于腔隙性腦梗塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大梗塞組與小梗塞組比較，超敏CRP、尿酸水平高于小梗塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 DMCI患者腔隙性腦梗塞組、小梗塞組、大梗塞組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 4 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent infarct

表4 DMCI患者腔隙性腦梗塞組、小梗塞組、大梗塞組超敏CRP、尿酸水平比較（）Table 4 The hs－CRP and uric acid of DMCI with diffent infarct

注：①與腔隙性腦梗塞組比較，P＜0.05；②與小梗賽組比較，P＜0.05

組別 n hs－CRP（mmol／L） UA （mmol／L）腔隙性腦梗塞組 39 2.04±1.07 303.06±45.120.028 0.021小梗塞組 36 5.32±2.08① 349.62±76.89①大梗塞組 15 10.74±3.68①② 373.13±70.84①②F 3.24 21.78 P

3 討論

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種由肝臟合成的、能與肺炎球菌莢膜C多糖物質(zhì)反應(yīng)的急性反應(yīng)蛋白，在正常情況下體內(nèi)含量甚微，當(dāng)機(jī)體存在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤時，血液中的CRP會明顯升高。超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）的測定作為生化技術(shù)發(fā)展的一種新型檢測方法，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于早期評估心腦血管疾病及其他動脈硬化事件中，它較常規(guī)方法檢測的CRP更加靈敏。hs－CRP是動脈粥樣硬化形成的重要標(biāo)志物之一，也是影響腦梗塞預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。研究表明［7］，在腦缺血發(fā)病2小時后，腦組織出現(xiàn)病理性改變，刺激白細(xì)胞介素誘導(dǎo)CRP的產(chǎn)生。另有研究［8］表明，腦梗塞患者體內(nèi)CRP的含量與梗塞的部位無關(guān)，而與梗塞病灶面積大小及神經(jīng)功能缺損程度成正相關(guān)。尿酸是體內(nèi)核苷酸中嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物，有研究表明，高尿酸血癥與動脈硬化的進(jìn)程有關(guān)［9］，尿酸可作為頸動脈硬化形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外研究證實(shí)［10］，高尿酸血癥與缺血性腦血管病成正相關(guān)，是腦梗塞的重要危險(xiǎn)因素之一，尿酸水平越高，腦梗塞的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率越高，且預(yù)后越差。

本研究表明，糖尿病合并腦梗塞組患者血超敏CRP和尿酸水平較非糖尿病腦梗塞組高，提示超敏CRP和尿酸參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程?！把仔詫W(xué)說”認(rèn)為，Ⅱ型糖尿病也是一種低水平的慢性炎癥性疾病，研究發(fā)現(xiàn)，CRP與空腹血糖有相關(guān)性，與胰島素指數(shù)呈正相關(guān)［11］。亦有研究報(bào)道，CRP的濃度與胰島素抵抗及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂程度有相關(guān)性［12］。高尿酸血癥標(biāo)志著代謝異常［13］，糖尿病病人代謝異常，當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗時，體內(nèi)去甲腎上腺素及血管緊張素水平也會增高，引起腎臟血管收縮，尿酸排出減少，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸水平增高。在糖尿病合并腦梗塞患者中，不穩(wěn)定斑塊組超敏CRP、尿酸高于穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；神經(jīng)功能中重度缺損組與輕度缺損組比超敏CRP、尿酸水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腔隙性腦梗塞組、小梗塞組、大梗塞組超敏CRP、尿酸水平的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超敏CRP和尿酸與動脈粥樣硬化、腦梗塞的關(guān)系尚不明確，可能機(jī)制如下：①CRP可通過NO途徑、白介素－6途徑及免疫途徑參與動脈粥樣硬化的形成，促進(jìn)粘附分子的釋放，導(dǎo)致白細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。②CRP可與配體結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，活化的補(bǔ)體可以直接激活血管內(nèi)皮以啟動血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，也可以激活粥樣斑塊，促進(jìn)血栓的形成及腦梗塞的發(fā)生。③CRP通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)參與炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血管的通透性而影響神經(jīng)細(xì)胞的局部血液循環(huán)以加重神經(jīng)細(xì)胞的損傷［14］。④尿酸升高常常伴隨胰島素血癥和血脂代謝紊亂，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。⑤在尿酸的代謝過程中常伴隨自由基的產(chǎn)生，尿酸生成增多時氧自由基也相應(yīng)生成增多，從而加重血管炎癥反應(yīng)及神經(jīng)組織的損傷［15］。⑥尿酸作為一種結(jié)晶沉積于血管壁，直接刺激損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板聚集及血栓形成。

4 結(jié)論

超敏CRP、尿酸參與了糖尿病、動脈粥樣硬化及腦梗塞的發(fā)生發(fā)展過程，對于非糖尿病的腦梗塞患者，如發(fā)現(xiàn)超敏CRP、尿酸水平顯著增高，及時行糖尿病相關(guān)篩查以明確有無糖尿病。早期發(fā)現(xiàn)和控制超敏CRP、尿酸水平，對于了解糖尿病合并腦梗塞患者頸動脈硬化程度、評估腦梗塞的梗塞面積及神經(jīng)功能嚴(yán)重程度、防治腦梗塞復(fù)發(fā)有重要意義。通過飲食控制（少食動物內(nèi)臟、海鮮）以及藥物干預(yù)，控制血尿酸水平，減少炎癥反應(yīng)，對減少腦梗塞的發(fā)病率有一定的指導(dǎo)意義。在對腦血管病人的健康宣教過程中以及腦血管疾病的二級預(yù)防中，除了做好控制血壓、血糖、血脂、煙酒外，還應(yīng)加強(qiáng)超敏CRP、尿酸的篩選和干預(yù)，以減少腦梗塞的復(fù)發(fā)。

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