張繼壯，劉樹新，左晶晶

（1.昌黎縣人民醫(yī)院，河北 昌黎 066000；2.秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

纖維支氣管鏡檢查是臨床上重要的檢查和治療手段。而纖支鏡作為侵入性檢查項目，可引起明顯的心率增快、血壓升高的心血管反應［1，2］；且靜脈麻醉藥物多具有劑量依耐性呼吸抑制，在老年高血壓患者還可能導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)意外。瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛作用強、作用時間短和不良反應小、可控性好的特點，適用于內鏡操作的麻醉。有研究曾對瑞芬太尼單獨用于經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）清醒鎮(zhèn)靜的麻醉效果進行了評價［3］，鮮有報道瑞芬太尼用于老年性高血壓患者行支氣管鏡檢清醒鎮(zhèn)靜的作用。本研究觀察表麻下輔助瑞芬太尼用于老年高血壓患者支氣管鏡檢查術的麻醉效果和安全性，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2012年3月～2013年9月在我院準備行支氣管鏡檢查的老年性高血壓患者80例作為研究對象，所有患者經臨床確診為原發(fā)性高血壓（SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg），ASAⅠ～Ⅲ級，無明顯插管困難（Wilson綜合評分≤3分）。患者年齡為65～78歲，平均年齡（71.4±9.4）歲，男性43例，女性37例，收縮壓平均值為（156.8±12.5）mmHg，舒張壓平均值為（96.3±9.2）mmHg，平均體重為（68.4±8.2）Kg。將80例患者分為A、B、C、D共4組，每組15例；分別設定瑞芬太尼以0.05、0.1、0.2 g／（kg min）泵注，D組采用用咪達唑侖以0.05mg／kg靜脈注射，瑞芬太尼0.1g／（kg·min）泵注。

1.2 麻醉方法 麻醉前先連接多功能檢測儀，檢測患者血壓、心率、脈搏氧飽和度及心電圖。4組患者均采用超聲霧化器吸入2%利多卡因10min，然后開放靜脈通道。A、B、C組患者分別給予瑞芬太尼以0.05、0.1、0.2g／（kg·min）泵注，D 組采用異丙酚4mg／L靜脈注射，聯(lián)合瑞芬太尼0.1g／（kg·min）泵注，當瑞芬太尼總量至1μg／kg后行支氣管鏡氣管插管。4組患者均給予常規(guī)鼻導管吸氧，氧流量為5L／min。當舌后墜時托起下頜，SpO2低于90%超過30s給華語面罩吸氧。有嗆咳或體動反應較重或取活檢前追加瑞芬太尼，每次0.055μg／kg。

1.3 評價方法及指標 行T0（麻醉前靜息時）、T1（入鏡前）、T2（進入聲門即刻）、T3（插入氣管導管即刻）以及T4（退鏡完畢時）各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），以及不良反應發(fā)生情況及操作滿意度和病人滿意度調查。記錄嗆咳反應次數(shù)，體動程度（0為無體動，1為手動，2為腿動，3為臀動），呼吸抑制評分（呼吸頻率正常為1分，呼吸頻率8～12次／min，＜8次／min為3分）。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。計量資料表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 4組患者年齡、性別比、收縮壓平均值、舒張壓平均值、體重、術前基礎心率、血氧飽和度、BIS值之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 各組患者血流動力學變化 與T0相比，T1－T4各時間點A、B、C組患者 MAP值下降不明顯（P＞0.05），D組患者MAP在T1－T4各時間點與T0相比顯著下降（P＜0.05），見表1。

2.3 各組心率變化比較 與T0相比，A、B兩組T1～T4各時間點心率有下降趨勢，但差異無顯著性（P＞0.05），C組在 T1、T2時間點時心率明顯下降（P＜0.05），D組T1～T4各時間點時心率均顯著下降（均P＜0.05），見表2。

2.4 各組BIS變化比較 A、B、C3組BIS在瑞芬太尼輸注后均有小幅下降趨勢，但各組內各時間點比較無顯著差異（P＞0.05），與T0時相比，D組T1～T4各時間點BIS均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 各組嗆咳、躁動、呼吸抑制及操作滿意度和病人滿意度比較，見表4。

3 討論

隨著人口老齡化和環(huán)境因素的惡化，因呼吸系統(tǒng)疾病需行支氣管鏡檢查的老年患者也日益增多，其中不乏老年高血壓患者。既往支氣管鏡的檢查和治療通常在表面麻醉下完成，當插入纖維支氣管鏡時可直接對氣道產生機械性刺激。從而引起劇烈咳嗽和氣管反射性的收縮或痙攣，加上纖維支氣管鏡檢查時本身引起氣道部分堵塞，造成通氣障礙，加重患者缺氧癥狀，從而導致患者嚴重不適或引發(fā)心血管不良事件發(fā)生［4］。而老年高血壓患者行支氣管鏡檢查，需要更有效地抑制操作引起的血壓、心率升高等心血管反應，以免發(fā)生意外。所以，針對這一人群開展安全、無痛苦的纖維支氣管鏡檢查，是臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題。

表1 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點MAP比較（，mmHg）Table 1 MAP before and after treatment

表1 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點MAP比較（，mmHg）Table 1 MAP before and after treatment

注：與T0比較，①P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 109.3±9.4 101.9±11.6 101.3±12.2 102.2±13.2 100.4±10.8 B 20 111.2±7.8 101.9±8.1 100.5±9.4 99.7±9.1 99.6±8.5 C 20 108.7±8.2 92.1±8.5 91.8±8.1 95.1±9.5 95.3±7.7 D 20 112.3±9.8 92.6±7.2① 86.4±7.9① 82.3±9.8① 80.5±6.9①

表2 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點HR比較（，次／min）Table 2 HR before and after treatment

表2 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點HR比較（，次／min）Table 2 HR before and after treatment

注：與T0比較，①P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 86.3±12.4 81.2±10.1 79.1±8.3 78.4±11.6 77.5±10.8 B 20 85.9±11.2 76.7±11.8 79.2±14.7 78.5±16.3 79.3±16.3 C 20 85.2±15.3 72.2±10.2① 71.1±12.5① 76.1±12.7 77.2±12.4 D 20 84.7±11.7 71.3±9.6① 72.5±11.7① 70.2±9.9① 70.05±10.05①

表3 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點BIS比較（，次／min）Table 3 BIS before and after treatment

表3 各組患者輸注麻醉藥物前后各時間點BIS比較（，次／min）Table 3 BIS before and after treatment

注：與T0比較，①P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 96.1±2.6 92.9±3.1 89.4±2.7 88.3±3.5 89.7±2.9 B 20 95.3±2.8 91.3±3.2 90.05±2.9 89.5±2.5 88.7±3.6 C 20 96.4±3.2 89.9±3.6 88.6±2.5 87.4±2.4 86.9±2.8 D 20 96.1±3.5 78.6±3.8① 70.1±2.9① 67.3±3.1①＊ 72.4±4.1①

表4 各組入鏡成功率和病人滿意度比較［n（×10－2）］Table 4 The effective rate and patient satisfaction

異丙酚是目前較為理想的靜脈麻醉藥，具有起效快、消除快、蘇醒迅速及良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，可消除患者不安和恐懼心理以及減少術后躁動和嘔吐。但異丙酚的個體反應差異較大，且其鎮(zhèn)痛作用弱，可出現(xiàn)呼吸抑制的不良反應，在無痛纖維支氣管鏡檢查時單用異丙酚鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并不是十分理想［5］。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快、容易控制劑量、蘇醒迅速以及血流動力學穩(wěn)定等特征，近年來逐漸應用于門診手術和腔鏡檢查［6］。有研究報道［7］，結合異丙酚靶控輸注與瑞芬太尼輸注配伍劑量為異丙酚4mg／L，瑞芬太尼1μg／L，持續(xù)輸注速度為0.1g／（kg·min）時，在無痛支氣管鏡的檢查和治療中獲得良好的臨床效果，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，操作者和患者滿意度高。但異丙酚可引起劑量相關的呼吸抑制［8］，且瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜催眠類藥物在誘導意識消失和傷害性刺激等方面具有協(xié)同作用［9］，可能加重呼吸抑制甚至呼吸驟停等意外發(fā)生。有報道顯示，單獨給予瑞芬太尼可安全、滿意的進行腸鏡檢查，并不需要聯(lián)合應用其他鎮(zhèn)靜藥物［10］。表明常用劑量下瑞芬太尼可產生鎮(zhèn)靜效果，但并不導致鎮(zhèn)靜程度的明顯變化。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者發(fā)生嗆咳、躁動及喉支氣管痙攣次數(shù)較多，病人滿意度和操作滿意度較低，C組發(fā)生呼吸抑制4例，D組發(fā)生呼吸抑制6例，給予面罩吸氧后，氧飽和度均恢復在94%左右，B組患者發(fā)生嗆咳、躁動、呼吸抑制幾率較小，入鏡成功率和病人滿意度較高。雖然B組大多數(shù)患者對操作過程并未完全遺忘，但其滿意度仍較高，故可得知遺忘并非清醒鎮(zhèn)靜效果中的必須因素，也不是評估鎮(zhèn)靜程度的準確指標。

瑞芬太尼可導致呼吸抑制，但患者通常能配合醫(yī)生的指示，極少發(fā)生呼吸意外，且瑞芬太尼導致的呼吸抑制可在瑞芬太尼減量或停止輸注后3分鐘內消退［11］。既往有研究報道，瑞芬太尼可導致患者出現(xiàn)心動過緩［12］，本研究并未發(fā)生該情況，可能與鏡檢前持續(xù)輸注濃度較低和輸注時間較長有關。

4 結論

單用瑞芬太尼持續(xù)輸注濃度為0.1μg／（kg·min），至0.5～1μg／kg時對老年性高血壓患者行支氣管鏡檢查，具有麻醉效果佳、可控性好、安全性高以及患者滿意度高的優(yōu)勢。

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