劉元明，王茂筠，梁宗安

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041；2.彭州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 彭州 611930）

社區(qū)獲得性肺炎（community‐acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外獲得感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。隨著社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、抗生素耐藥率上升等原因日益凸顯，CAP表現(xiàn)出很高的發(fā)病率及死亡率，引起了臨床醫(yī)師的高度重視［2］。因此，及時(shí)明確診斷及采取適宜的抗菌治療對(duì)降低CAP患者死亡率尤為重要。由于結(jié)核菌抗酸染色陽(yáng)性率低、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、肺部影像學(xué)表現(xiàn)常與普通細(xì)菌感染相混淆等，導(dǎo)致臨床工作中鑒別肺結(jié)核與普通細(xì)菌性肺炎十分困難。所以，能早期更好的鑒別肺結(jié)核與細(xì)菌性肺炎的檢查方法值得去探索。

人體感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)導(dǎo)致血清PCT值升高，有研究在鑒別結(jié)核性與非結(jié)核性感染中無(wú)意義［3］；也有報(bào)道表明結(jié)核桿菌不會(huì)導(dǎo)致血清PCT升高，通過(guò)檢測(cè)患者血清PCT值能對(duì)肺結(jié)核與細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷提供幫助［3，4］。本研究擬通過(guò)檢測(cè)肺結(jié)核和普通細(xì)菌性肺炎患者的PCT值，探討兩組患者血清PCT水平是否存在差異，以及PCT水平對(duì)兩種疾病鑒別有無(wú)意義，從而為臨床診斷肺結(jié)核及社區(qū)獲得性肺炎提供更好依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月～2013年6月，因咳嗽、咳痰，咳膿性痰或咯血，影像學(xué)提示肺部斑片影、結(jié)節(jié)或間質(zhì)性改變而就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院的患者102例。所有患者均住院治療，住院期間診斷為肺炎或肺結(jié)核，排除肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，并開(kāi)始抗細(xì)菌或抗結(jié)核治療。所有患者治療后隨訪1～3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 收集每例患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及病原學(xué)結(jié)果等資料。

1.2.2 血清PCT樣本按標(biāo)準(zhǔn)程序采集并送檢，采用電化學(xué)免疫發(fā)光分析技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。血常規(guī)、CRP、紅細(xì)胞沉降率等實(shí)驗(yàn)室檢查均送華西醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.2.3 痰液病原學(xué)檢查按標(biāo)準(zhǔn)采集、送檢，無(wú)痰者采用高滲鹽水霧化后取痰送檢，體溫＜38.5℃常規(guī)行血培養(yǎng)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定義（連續(xù)變量、分類(lèi)變量），連續(xù)變量用表示，獨(dú)立和配對(duì)的連續(xù)變量用Student′s t檢驗(yàn)或 Mann－Whitney U 檢驗(yàn)，分類(lèi)變量比較采用χ2檢驗(yàn)（Chi－square test）或Fisher′s精確檢驗(yàn)（Fisher′s exact test）。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入患者102例，其中男61例，女41例，平均年齡（54.35±18.50）歲；根據(jù)最終診斷分為肺結(jié)核組和細(xì)菌性肺炎組。肺結(jié)核組38例，平均年齡（44.28±16.32）歲；社區(qū)獲得性肺炎組64例，平均年齡（62.12±15.25）歲。病原學(xué)檢查：肺結(jié)核組中33例痰涂片抗酸染色陽(yáng)性，4例痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性，2例血培養(yǎng)陽(yáng)性，5例病理組織活檢陽(yáng)性。

2.2 患者基本特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)

2.2.1 肺結(jié)核組患者平均年齡明顯小于細(xì)菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別及結(jié)核病史無(wú)明顯差異（P＞0.05），咳嗽、胸痛無(wú)差異（P＞0.05）；而在發(fā)熱觀察指標(biāo)中，肺結(jié)核組發(fā)熱頻率明顯低于細(xì)菌性肺炎組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 肺結(jié)核組患者病灶主要位于上肺，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001或P＜0.05）；空洞影像學(xué)表現(xiàn)主要發(fā)生在肺結(jié)核組（P＜0.001），而胸腔積液的發(fā)生率兩組間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 紅細(xì)胞沉降率及CRP在兩組間無(wú)明顯差異（P＞0.05），而PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001或P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本特征Table 1 The characteristics of basic cases

表2 患者PCT值及相關(guān)影像學(xué)、檢驗(yàn)指標(biāo)Table 2 Patients with PCT values and the related imaging，inspection index

2.2.3 兩組患者治療前后PCT值比較 肺結(jié)核組治療后血清PCT值略有下降，但治療前后PCT值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)菌性肺炎組經(jīng)治療后血清PCT值有明顯下降，與治療前比較，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后PCT值比較Table 3 PCT before and after treatment

2.2.4 以PCT值中位數(shù)0.145為截點(diǎn)，繪制ROC曲線。肺結(jié)核組所有患者PCT值均＜0.145ng／ml；細(xì)菌性肺炎組ROC曲線下面積為0.949，95%可信區(qū)間0.908～0.990；截點(diǎn)敏感性為81.3%，特異性為100%。

3 討論

PCT是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成的116AA糖蛋白，經(jīng)過(guò)近20年的研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其與感染和膿毒血癥有很好的相關(guān)性，并被推薦用于疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，細(xì)菌性膿毒血癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估以及指導(dǎo)抗生素使用等［5］。

結(jié)核病嚴(yán)重影響人類(lèi)健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一［6］。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球14.3%，位居全球第2位，其中肺結(jié)核發(fā)病率位居榜首［7］。結(jié)核病防治三大挑戰(zhàn)之一的肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%。全球的平均水平是5.3%，而發(fā)達(dá)國(guó)家則一般都在2%以下［8］。所以，我國(guó)的形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。然而，四川被列為十大高發(fā)地區(qū)之一［9］。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療方案和普通細(xì)菌性肺炎截然不同，處于結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，常常給臨床鑒別診斷工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)，以至于診斷性治療方案變得很常見(jiàn)?？菇Y(jié)核藥物全身副作用頗多，不適宜的治療方案選擇可能給患者帶來(lái)災(zāi)難性的損害。所以對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。

本研究結(jié)果與Kang等報(bào)告的結(jié)果相同，認(rèn)為與細(xì)菌性肺炎患者相比，血清PCT在肺結(jié)核患者中的水平很低，是區(qū)別肺結(jié)核和細(xì)菌性肺炎患者有效的生物學(xué)標(biāo)志［4，10～13］。而 Naderi等報(bào)道，由于血清 PCT在肺結(jié)核和非肺結(jié)核患者中的敏感度和特異度較低，以致于它不能作為區(qū)別兩種疾病的可靠指標(biāo)［14］。同樣有研究表明，結(jié)核性胸膜炎患者胸水PCT值水平高于非結(jié)核性疾病，而血清PCT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別［15，16］，這也支持結(jié)核感染血清PCT值沒(méi)明顯升高這一觀點(diǎn)。然而血清PCT值在肺結(jié)核患者中為什么低表達(dá)，可能有以下原因。首先，結(jié)核桿菌感染與普通細(xì)菌感染分泌細(xì)胞活性物質(zhì)的方式不同，相對(duì)于普通細(xì)菌，干擾素γ（IFN－γ）對(duì)結(jié)核桿菌生長(zhǎng)抑制作用明顯重要得多，而干擾素γ可抑制人體相應(yīng)組織分泌PCT。其次，對(duì)于細(xì)胞內(nèi)感染，血清PCT值升高不明顯，而結(jié)核桿菌、病毒以及肺孢子病等菌屬于細(xì)胞內(nèi)感染［10］，如Ransumuseen等報(bào)道HIV陽(yáng)性與陰性的肺結(jié)核血清PCT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。Rasmussen等研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者血清PCT值超過(guò)0.25ng／ml的百分比＜5%［3］。而本研究結(jié)果顯示，所有患者血清PCT值均＜0.145ng／ml，該截點(diǎn)敏感性為81.3%，特異性為100%。根據(jù)我國(guó)PCT臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)的建議，血清PCT值0.25ng／ml被認(rèn)為是細(xì)菌感染的下限值，并建議使用抗生素；0.5ng／ml為膿毒血癥的診斷界值，但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道這并不適宜結(jié)核桿菌感染［5，17］。所以對(duì)新發(fā)病未經(jīng)治療，癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎患者，如果血清PCT值＜0.145ng／ml，臨床不能除外肺結(jié)核，應(yīng)考慮病原菌為結(jié)核桿菌的可能。同時(shí)對(duì)于入院時(shí)血清PCT值升高同樣不能排除肺結(jié)核者，經(jīng)正規(guī)抗炎治療若PCT下降，則可能要考慮是普通細(xì)菌感染的可能，建議密切隨訪。

4 結(jié)論

血清PCT值在肺結(jié)核與社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷中有一定價(jià)值。但本研究也存在一定局限性，主要對(duì)比的是普通細(xì)菌性肺炎，而社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)中還包括病毒、非典型病原菌以及真菌等，比如有報(bào)道稱(chēng)病毒性肺炎血清PCT值幾乎不會(huì)升高［18］。所以在臨床實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況具體分析，病原學(xué)檢查查見(jiàn)結(jié)核桿菌仍為診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，任何一種輔助檢查手段均不能獨(dú)立診斷或完全鑒別兩種疾病，需綜合其他輔助檢查。雖然很多文獻(xiàn)報(bào)道，CRP、ESR、WBC計(jì)數(shù)、PPD皮試等檢查在鑒別結(jié)核桿菌與普通細(xì)菌感染無(wú)特異性，考慮ESR與結(jié)核的活動(dòng)狀態(tài)可能有關(guān)，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)臨床結(jié)核病診斷有一定價(jià)值等，所以做出最終診斷時(shí)需考慮多方面因素，方能定論。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（2）：S27－72.

［3］Rasmussen TA，S?gaard OS，Camara C，et al.Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis［J］.Int J Tuberc Lungdis DIS，2011，15（2）：251－256.

［4］Kang YA，Kwon SY，Yoon HI，et al.Role of C－reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia ［J］.Korean J Intern Med，2009，24（4）：337－342.

［5］降鈣素原急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：944－951.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，24（2）：70－74.

［7］劉 涌.中國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)居全球第二［N］.21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2011.

［8］中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2009［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（7）：485－497.

［9］李 斌，王兆芬，劉 壽，等.中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素的meta分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28（5）：527－529.

［10］Ugajin M，Miwa S，Shirai M，et al.Usefulness of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis［J］.Eur Respir J，2011，37（2）：371－375.

［11］郁秀莉，何元兵，夏 宇.血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在社區(qū)獲得性肺炎和肺結(jié)核中的診斷價(jià)值［J］.Chin J Respir Crit Care Med，2013，12（2）：190－193.

［12］McCann Fiona J，Chapman Stephen J，Yu Wai Cho，et al.Ability of procalcitonin to discriminate infection from non－infective inflammation using two pleural disease settings［J］.PL o S One，2012，7（12）：e48894.

［13］Kandemir O，Uluba B，Polat G，et al.Elevation of procalcitonin level in patients with pulmonary tuberculosis and in medical staff with close patient contact［J］.Arch Med Res，2003，34（4）：311－314.

［14］Naderi M，Hashemi M，Kouhpayeh H，et al.The status of serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis and nontuberculosis pulmonary disease［J］.J Pak Med Assoc，2009，59（9）：647－648.

［15］Wang CY，Hsiao YC，Jerng JS，et al.Diagnostic value of procalcitonin in pleural effusions［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（3）：313－318.

［16］牛瑞虹，戎雪冰，李 豐，等.降鈣素原在鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液中的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床肺科雜志，2013，18（8）：1529－1530.

［17］Polzin A，Pletz M，Erbes R，et al.Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory tract infections and tuberculosis［J］.European Respiratory Journal，2003，21（6）：939－943.

［18］Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al.High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection［J］.Lancet，1993，341（8844）：515－518.