王文勝，王 利，李文慶

（深圳市南山人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 深圳 518000）

切割傷是導致手指離斷的主要原因，包括皮膚、軟組織、神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷，若得不到及時的治療和處理，斷指會發(fā)生壞死，造成殘疾。外科手術治療是其最佳的治療方法，其中斷指再植術是采用顯微外科技術使斷裂手指的血管、神經(jīng)及其他組織重新縫接，進行手指再植［1，2］。斷指再植術不僅僅為了使患指成活，其終極目的是盡量恢復手指的正常功能。影響斷指愈合復原的主要因素包括血管、關節(jié)、神經(jīng)以及肌腱的重接，早期綜合的康復治療對于患指功能的恢復也是至關重要的［3，4］。本研究選取我院2011年4月～2012年3月84例斷指患者行斷指再植術，經(jīng)過系統(tǒng)康復治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例斷指再植患者中，7指傷小指，8指傷環(huán)指，12指傷中指，14指傷食指，18指傷拇指；旋轉性撕脫性傷3例，切割傷17例，電鋸傷29例，擠壓傷4例；病程15～103d，平均病程（59±6.8）d。隨機分為對照組和觀察組各42例。觀察組斷指再植57指，男性45例，女性8例，年齡17～63歲，平均（32.2±5.5）歲；對照組斷指再植59指，男性39例，女性20例，年齡19～69歲，平均（42.2±7.7）歲。排除標準：先天畸形，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾患，嚴重肝腎功能不全，妊娠及哺乳期，精神系統(tǒng)疾患，其它不能配合研究者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，同時告知患者介紹并簽署知情同意書。

1.2 康復訓練

1.2.1 物理康復 物理康復是指應用物理因素治療疾病的方法，主要包括：①超短波電療法，促進血液循環(huán)，降低小靜脈血栓形成的可能性。②紅外線照射，表淺血管受激舒張，加快吸收滲出液，使創(chuàng)面干燥。③中藥熏洗：術后2～4周內(nèi)，應用藥物熏洗改善皮膚營養(yǎng)。

1.2.2 運動康復 運動康復是指根據(jù)個人病況，采取適當運動來治療肢體功能障礙，分為3個階段：①早期康復：術后4～6小時即可進行患肢肘關節(jié)以上肌群的向心性按摩，利于損傷組織的血液循環(huán)。術后3天，開始對未制動關節(jié)做輕微的伸屈運動。術后5天，開始對修復部位進行輕柔按摩。術后7天對患者進行適度的按壓和擠捏，防止肌腱粘連。②中期康復：4～6周后，骨折己愈合，拆除內(nèi)固定物，主動與被動活動結合進行手指的早期康復治療。主動運動采用捏取物品方式來恢復手指肌肉群的功能。被動運動可選用關節(jié)被動活動器協(xié)助訓練，幅度由小到大，堅持鍛煉。③后期康復：可指導其被動運動和抗阻力運動，主要為了軟化瘢痕，降低水腫程度。進行關節(jié)主動活動范圍練習以及功能活動訓練用來促進患指神經(jīng)功能恢復。主動活動：以關節(jié)活動度練習為主，做關節(jié)各方向做適當力度的運動。被動活動：牽伸手指關節(jié)5～6／次天，11～14min／次；力度輕柔，至活動關節(jié)有緊張感。同時進行抗阻訓練，肌肉在運動及休息的反復循環(huán)中逐漸恢復其正常功能。

1.2.3 感覺再訓練 ①感覺再教育：教育病人手指勿碰過熱或尖銳等物品。時常注意手部皮膚是否出現(xiàn)紅、腫、熱等情況；如感覺缺損區(qū)皮膚破潰，應及時處理傷口，避免組織進一步損傷。②觸覺訓練：為恢復靜止觸覺，眼睛看著并以適當?shù)膲毫τ孟鹉z圓柱體按壓患指周圍皮膚，然后停止，閉眼體會前后的差異。再著重鍛煉移動觸覺，眼睛看著以適當力度在患指處滑動，然后停止并體會前后的差別。這兩種觸覺的恢復運動均2次／d，每次10min。③溫度感覺訓練：用患指分別觸摸盛有冷水和溫水的兩個瓶子，用患指分別觸摸兩個小瓶，睜眼和閉眼感受二者間的差異。每次10min，2次／d。④復合感覺訓練：將扣子、小木塊、筆帽、六角螺帽、瓶蓋、花生、螺釘、砂紙和硬幣共9種不同的物件，均埋入大米中，測試患者能否正確判斷自己所觸摸的物件。

1.2.4 職業(yè)康復 了解患者的職業(yè)并分析工作要求，結合患者的功能情況和工作要求進行相應的職前訓練，如采用BTE Primus系統(tǒng)的職業(yè)康復訓練。

1.3 療效評定 在患者康復前和康復2～3個月后采取運動功能用總活動度測定（TAM）法評定，感覺功能用治療前后患指指端的靜態(tài)兩點辨別覺（2－PD）進行評定。

2 結果

隨訪6個月～1年。在出院兩個月時，所有患者都恢復了患指的部分功能。半年后，6例患者的患指功能恢復欠佳，經(jīng)二期功能重建及修復，使患指功能得以改善。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準［5］，84例再植手指評分如下：32指為優(yōu)，占60.3%；16指為良，占30.2%；5指為差，占9.5%。對其再植功能康復評定平均分值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 84例病人再植功能康復評定平均分值比較 （分）Table 1 Evaluation of patient replantation function rehabilitation

3 討論

3.1 斷指病人的神經(jīng)通常受到損傷，易引起機體的運動功能和感覺功能受損，甚至患者無法運動，喪失感覺。斷指再植術是將斷裂手指的血管、神經(jīng)及其他組織重新縫接，進行手指再植。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)是手部的主要神經(jīng)，控制著感覺和運動能力。臨床工作中，斷指再植后的康復已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視［6］。大量斷指再植術的臨床實踐證實，若患指傷情輕，條件較好，但不采取系統(tǒng)的康復鍛煉，再植的效果仍較差。相反，若患指的傷情重，條件較差，及時采取最佳手術方案，并進行早期系統(tǒng)康復治療，結合主動及被動的活動，那么患指的功能可取得較好恢復。合理的康復治療可以促進斷指血液供應及神經(jīng)功能恢復，促進肌肉及肌腱功能康復，防止組織粘連導致的活動障礙［7，8］。因此，早期的康復鍛煉是至關重要的。在斷指再植成活后，就應立即進入患者的早期系統(tǒng)康復治療，持續(xù)治療直至恢復手的正常功能［9］。按術后不同的階段采用不同的康復治療方法，本研究采取了物理康復治療，運動康復治療，感覺再訓練、理療、職業(yè)康復治療等，這些不同的治療方法均有效的改善了患指的功能。本研究中，比較兩組患者的患指功能恢復程度和患者滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明在斷指再植術后，早期康復治療的療效可靠。

3.2 斷指再植康復治療特點［10～12］相比于術后的鍛煉，斷指再植術后康復的要求更為嚴格，是因為手術后早期血供可能不穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)師要密切注意病人的術后狀況，進行積極且最佳的治療和康復鍛煉。重點關注患指的正常生活功能，包括手指靈活性、握力、捏力的提升、持久力的增強和功能性觸覺的恢復。

3.3 斷指再植康復目標 包括保護修補后的組織，促進愈合，減低腫脹及疼痛，避免關節(jié)僵硬［13］。高度重視基礎康復對斷指再植成活的影響，斷指再植患者對住院環(huán)境要求高。在術后，要做到調(diào)節(jié)適宜的室溫，保持環(huán)境空氣的清新，提供安靜及絕對禁煙的環(huán)境［14］。本組病例中，有6例患者行二期功能重建及修復，其中有2例患者因沒有執(zhí)行禁煙原則，私自吸煙，誘發(fā)動脈危象。由此可見，康復治療時，要使患者認識優(yōu)良環(huán)境因素對其斷指再植成功的重要性，使其自覺遵守醫(yī)療原則。斷指再植后的成活并不是再植成功的唯一標準，還應當使患手恢復良好的外觀和功能［15］。而手功能的恢復是一個艱難而漫長的過程，這要求我們不僅要掌握斷指再植的術后常規(guī)康復治療，更要采用有效的康復治療方法，使患者全面了解康復治療的必要性，以健康的心理狀態(tài)面對系統(tǒng)的康復鍛煉，根據(jù)患者不同情況制訂出個性化的康復治療方案，促進患者早期康復。

4 結論

恢復良好的手功能以成功的手術為前提，創(chuàng)面和骨折的一期愈合，正確的個性化治療措施，及時評估及調(diào)整相應治療方案，早期系統(tǒng)地康復治療有助于斷指再植術后患者的手功能和職業(yè)能力的康復，值得在臨床上推廣應用。

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