林 華，譚光林，李四新，杜 平

（南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤、對(duì)草快，常用劑型為20%的水溶液，是目前我國(guó)使用最廣泛的除草劑之一。PQ中毒對(duì)患者的主要損害是肺纖維化，迄今尚無(wú)特效解毒劑，故在臨床上病死率很高［1］。為提高搶救成功率，現(xiàn)將我院救治的36例急性PQ中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月～2012年3月的急性PQ中毒患者36例，其中男11例，女25例，年齡16～50歲，平均33.5歲。均口服濃度為20%的PQ溶液，服毒量10～200ml。洗胃時(shí)間為服毒后30min至20小時(shí)。

1.2 治療方法 36例患者均在就診時(shí)用20%酸酸氫鈉溶液徹底洗胃，其中23例患者同時(shí)使用白陶土，按100g吸附百草枯6g加入稀釋劑150～200ml口服。給予20%甘露醇250ml或硫酸鎂導(dǎo)瀉，同時(shí)利尿。建立靜脈通道補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及預(yù)防感染。盡早給予維生素C、維生素E，還原型谷胱甘肽等自由基清除劑。早期、足量、短程使用甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松等激素，防治肺損傷。及時(shí)進(jìn)行血液灌流（HP）治療，2～4h／d，連續(xù)3～5d。當(dāng)PO2＜40mmHg時(shí)，給予吸氧，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的患者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服毒劑量及洗胃時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響 本組病例顯示，死亡組的F服毒劑量明顯高于存活組，死亡組的洗胃時(shí)間晚于存活組，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響本組病例顯示，死亡組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者服毒劑量、洗胃時(shí)間的比較（）Table 1 Comparation the poison dose and gastric lavage time of the two groups

表1 兩組患者服毒劑量、洗胃時(shí)間的比較（）Table 1 Comparation the poison dose and gastric lavage time of the two groups

注：與存活組比較，①P＜0.05。

組別 n 服毒劑量（ml） 洗胃時(shí)間（h）存活組 12 16.67± 8.76 1.06±0.24死亡組 24 84.29±62.97① 2.15±1.05①

2.3 并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響 本組病例顯示，死亡組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于存活組，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分的比較（）Table 2 Comparation the white blood cell count and APACHEⅡscore of the two groups

表2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分的比較（）Table 2 Comparation the white blood cell count and APACHEⅡscore of the two groups

注：與存活組比較，①P＜0.05。

組別 n WBC計(jì)數(shù)（×109／L） APACHEⅡ評(píng)分存活組 12 7.07±2.33 8.67±9.08死亡組 24 17.7±5.93① 16.93±5.72①

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較［n（×10－2）］Table 3 Comparison of complications of the two groups

2.4 救治措施對(duì)預(yù)后的影響 本組病例中，未使用漂白土或使用時(shí)間較晚者，病死率越高，采用血液灌流且灌流時(shí)間越早者，出現(xiàn)肺部損害及腎功能損害的概率越小，病死率越低，見表4。

表4 白陶土及血液灌流對(duì)預(yù)后的影響（n）Table 4 The impact on the prognosis of white clay and hemoperfusion

3 討論

PQ中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯進(jìn)入體內(nèi)在肺微粒體還原酶Ⅱ和細(xì)胞色素C還原酶的催化下產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死。有研究表明，PQ肺內(nèi)濃度可達(dá)血漿濃度的10～90倍［2］。故肺是百草枯中毒的主要靶器官，肺臟受損最突出和嚴(yán)重。此外，PQ毒性作用還可使肝細(xì)胞破壞，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭，腎功能衰竭及中毒性心肌炎等。多器官功能衰竭和嚴(yán)重的肺纖維化所致的呼吸衰竭是PQ中毒的主要死因［3］。本組資料顯示，死亡組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于存活組，且受累器官多在3個(gè)以上。

口服低劑量（＜20mg／kg）PQ僅引起暫時(shí)的肺功能損傷，此類患者預(yù)后良好；而口服大劑量（＞40mg／kg）PQ在短時(shí)間內(nèi)即可引起患者嚴(yán)重的臟器損害，往往在24～48h內(nèi)死于多器官功能衰竭。本組資料顯示，死亡組的服毒劑量明顯高于存活組。PQ口服吸收率為5%～15%，吸收后2h血漿濃度達(dá)峰值，在5～7h肺內(nèi)血漿濃度達(dá)到峰值。盡早洗胃等治療措施可大大減少農(nóng)藥的吸收，迅速使PQ排出體外，最大限度地避免其對(duì)組織器官的損害，從而降低死亡率。

白細(xì)胞是產(chǎn)生活性氧的主要細(xì)胞之一，其分泌的炎性因子在急性肺損傷和多臟器功能障礙中有重要使用。有研究發(fā)現(xiàn)，患者白細(xì)胞的數(shù)量與患者病情相關(guān)，服毒劑量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重［4］。此外，APACHEⅡ評(píng)分的高低與PQ中毒患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即評(píng)分高者病情較危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)性較高，可作為評(píng)估PQ中毒程度及預(yù)后的指標(biāo)［5］。

由于目前PQ中毒尚無(wú)特效的解毒劑，故對(duì)PQ中毒的治療應(yīng)盡早采取綜合治療措施。盡早充分洗胃及使用白陶土，加快排泄；盡早使用血液灌流；盡早應(yīng)用抗氧化、腎上腺皮質(zhì)激素等保護(hù)肺功能的藥物；出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥時(shí)盡早使用呼吸機(jī)，提高氧分壓，減少肺損傷。本組資料顯示，通過以上治療措施，可明顯改善預(yù)后，降低死亡率。

4 結(jié)論

PQ中毒病死率極高，患者的預(yù)后受多種因素影響，包括服毒劑量、洗胃時(shí)間及洗胃方式，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，是否血液灌流治療，發(fā)生MODS等并發(fā)癥情況。及早就診及洗胃，適時(shí)反復(fù)血液凈化，早期應(yīng)用抗氧化損傷藥物和腎上腺皮質(zhì)激素等綜合治療措施，可改善預(yù)后及降低死亡率。

［1］劉會(huì)芳，趙燕燕.百草枯中毒機(jī)制及臨床治療現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：1042－1044.

［2］王永進(jìn)，王澤惠.百草枯中毒治療的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（6）：404.

［3］Iourdes G，Pura M，Marla Pmdo M.Piotective effect of melatonin on paraquat induced eyto toxicity in isolated rat［J］.Hum Exp Toxicol，2005，24：475－480.

［4］田英平，蘇建玲，高恒波，等.113例百草枯中毒救治體會(huì)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2006，26（7）：542－543.

［5］楊新靜，金 均，黃 堅(jiān)，等.急性百草枯中毒20例報(bào)告及其預(yù)后因素分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（5）：1069－1070.