周建華，菅新民，胡亞威，張 昊，張 弦

（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518109）

臨床脊柱外科多發(fā)及常見(jiàn)疾病類(lèi)型中，頸、腰椎間盤(pán)突出癥占有較高的發(fā)生比例。臨床多應(yīng)用手術(shù)治療，如內(nèi)固定融合術(shù)、椎間盤(pán)摘除減壓術(shù)等，以起到減壓與松解神經(jīng)根作用。但術(shù)后易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定、神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥［1］，且需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，創(chuàng)傷大，患者缺乏耐受性。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，基層醫(yī)院頸、腰椎間盤(pán)突出癥介入治療手段漸趨成熟，頸椎間盤(pán)突出采用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)切吸術(shù)治療，效果較理想［2］。本研究相關(guān)病例均采用經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸與臭氧聯(lián)合治療，獲得的效果理想，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年8月～2013年8月期間在我院住院治療的預(yù)期椎間盤(pán)突出癥病例126例，其中男性62例，女性64例，年齡40～65歲，平均53.4歲；頸椎間盤(pán)突出癥患者病變節(jié)段：C3／44例，C4／525例，C5／625例，C6／78例；腰椎間盤(pán)64例，其中病變節(jié)段：L3／414例，L4／550例。病程3～38個(gè)月，平均8.4個(gè)月。術(shù)中取出髓核0.8～3.0g，平均1.8g，手術(shù)時(shí)間為30～60min，平均45min。頸、腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)，并依據(jù)嚴(yán)格體格檢查，及結(jié)合病史詢(xún)問(wèn)確診，患者均經(jīng)保守治療效果不佳。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3天讓病人反復(fù)練習(xí)用手指向健側(cè)推移氣管與喉部，以適應(yīng)術(shù)中推移。頸椎選擇前路，在C型臂機(jī)透視下定位，穿刺點(diǎn)在頸動(dòng)脈鞘與氣管旁間選擇，并對(duì)穿刺進(jìn)針角度及深度進(jìn)行測(cè)量（C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下，腰椎選擇后路，在癥狀較重側(cè)行穿刺操作，皮膚進(jìn)針點(diǎn)在L3／4、L4／5處，正中線(xiàn)旁開(kāi)10cm），常規(guī)以穿刺點(diǎn)為中心消毒，并行局部麻醉。前路切開(kāi)3mm，后路切開(kāi)5mm。準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)手術(shù)系統(tǒng)DCD－YJI，在側(cè)位透視下前路患者穿刺針取與椎體矢狀面呈15°～20°夾角，經(jīng)鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，于頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣向椎間隙中央刺入，將針芯拔出，擴(kuò)張?zhí)坠軓男〉酱笮D(zhuǎn)，在椎間盤(pán)內(nèi)套入，后在椎間盤(pán)內(nèi)套入直徑4.0mm工作套套管，固定，拔出全部擴(kuò)張器，行工作通道建立（后路患者也在透視下，針尖位于椎間盤(pán)后1／3中央部，將用直徑5.6mm的工作套管）。再次確定責(zé)任椎間盤(pán)節(jié)段后，沿工作通道置入環(huán)鋸，不論前路還是后路均在透視下開(kāi)窗，利用髓核鉗將髓核組織咬住，但髓核鉗的前端需在椎間隙的后1／4處內(nèi)。用髓核切吸儀在透視下邊切割，邊實(shí)施沖洗抽吸操作，盤(pán)內(nèi)探查空虛后，完成抽吸。設(shè)定醫(yī)用三氧治療儀臭氧濃度為60μg／ml，抽取5～10ml臭氧經(jīng)工作套管向椎間盤(pán)內(nèi)注入。先回抽確定無(wú)腦脊液及回血，再反復(fù)推注臭氧。術(shù)畢，拔出工作套管，局部加壓5分鐘，消毒，包扎。將切除的髓核在術(shù)后送病理檢查，囑患者行10min平臥，對(duì)有無(wú)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，安全送至病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24小時(shí)，一般不超過(guò)3天。甘露醇125ml＋地塞米松5mg靜脈滴注，每日2次，連續(xù)3天。臥床休息3天，頸圍固定頸部，減少頸部活動(dòng)。腰圍固定腰部，減少?gòu)澭顒?dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉等，隨訪3個(gè)月并行效果評(píng)定。

1.4 療效評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床癥狀改善情況確定［3］。顯效：治療后癥狀及體征基本或完全消失；有效：治療后癥狀及體征有所改善；無(wú)效：與術(shù)前比較，癥狀和體征無(wú)改善或改善不明顯?？傆行剩僵v顯效＋有效﹚／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)隨訪，114例癥狀消失，12例術(shù)后1～2周再次出現(xiàn)癥狀，給予脫水、止痛等對(duì)癥治療3～5天后癥狀不緩解，反而加重，嚴(yán)重影響日常生活和工作。治療結(jié)果顯示，頸椎間盤(pán)突出癥：顯效30例，有效25例，無(wú)效7例。腰椎間盤(pán)突出癥：顯效36例，有效23例，無(wú)效5例。頸腰椎總有效率為90.5%，見(jiàn)表1。

表1 126例患者的臨床療效［n（×10－2）］Table 1 The thereputic effect

3 討論

切吸術(shù)通常通過(guò)開(kāi)窗減壓及部分髓核組織切除來(lái)完成，而臭氧強(qiáng)氧化性明顯，對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)的殘存髓核有破壞作用，使椎間盤(pán)內(nèi)壓進(jìn)一步降低。本研究將兩種方法結(jié)合應(yīng)用于臨床，從作用原理上分析，具有互補(bǔ)性。本組有效率達(dá)90.5%，比單純臭氧注射術(shù)有效率76%高。是否比單純切吸療效高，尚需大量病例對(duì)照分析進(jìn)一步總結(jié)。

本研究沒(méi)有在操作過(guò)程中誤傷頸部大血管及甲狀腺血管、氣管和食管，也沒(méi)有損傷喉返、喉上神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難。在隨訪過(guò)程中，12例無(wú)效，其中7例頸椎間盤(pán)突出癥，5例腰椎間盤(pán)突出癥。在7例頸椎病患者中，合并后縱韌帶骨化2例，骨性椎管狹窄2例。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，可能與手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大或未嚴(yán)格把握相關(guān)。故病例需嚴(yán)格按照排除和納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，以確保臨床效果。本組病例的椎間盤(pán)切除量多為0.8g～3.0g，平均1.8g。文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］，髓核組織切除的越多，療效較好。也有作者認(rèn)為，髓核組織切除量＞2g者效果優(yōu)于＜2g者。其中有1例頸椎患者療效差，可能與切除髓核量較少有關(guān)（僅為0.8g），分析原因可能與仍有殘存的椎間盤(pán)壓迫或與殘存的突出椎間盤(pán)沒(méi)有明顯回納有關(guān)。本組中還有5例腰椎間盤(pán)突出癥患者和2例頸椎病患者效果較差，出現(xiàn)這一結(jié)果，作者尚不能說(shuō)出具體原因，癥狀“反跳”現(xiàn)象可能與之相關(guān)。因有報(bào)道指出，椎間盤(pán)突出癥采用臭氧治療后，出現(xiàn)癥狀“反跳”現(xiàn)象的患者約占23%［6］。即臨床及體征在術(shù)后緩解，但術(shù)前癥狀在術(shù)后1～2周后重新出現(xiàn)，且有加重表現(xiàn)。此現(xiàn)象本次研究尚無(wú)法解釋?zhuān)赡芘c神經(jīng)根周?chē)[、神經(jīng)根受牽拉等相關(guān)。

臭氧的氧化作用［7］與濃度及分布、臭氧量相關(guān)，臭氧具較高的還原電位和極強(qiáng)的氧化能力，可結(jié)合生物組織結(jié)構(gòu)上的一些不飽和鍵。也有相關(guān)報(bào)道指出［8］，神經(jīng)根受壓僅在疼痛發(fā)生中為輔助作用，疼痛的真正原因在神經(jīng)根于組織液中的炎性介質(zhì)和周?chē)仔苑磻?yīng)。將髓核切除后，仍有纖維環(huán)存在，間隙仍處于封閉狀態(tài)，剩余空間較小，注射臭氧后椎間盤(pán)內(nèi)存儲(chǔ)量較小。如果注入大量臭氧后，有大量氣體于硬膜外腔積聚，對(duì)硬膜可能產(chǎn)生壓迫作用，誘導(dǎo)神經(jīng)、脊髓或馬尾受壓，故采用小劑量臭氧注射劑（5ml），最多在10ml內(nèi)。也有報(bào)道顯示［3］，在經(jīng)皮椎間盤(pán)臭氧融核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥中，臭氧濃度60μg／ml效果較好，故本次采用60μg／ml為臭氧濃度。臭氧治療椎間盤(pán)作用可能與細(xì)胞媒介成分和炎性組織（神經(jīng)及神經(jīng)根周?chē)a(chǎn)生）相關(guān)［9］。本次無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的臭氧濃度和量，早期切吸聯(lián)合O3注射治療頸、腰椎間盤(pán)突出癥有效率較高。本方法具有創(chuàng)傷小、操作安全、手術(shù)時(shí)間短、療效快、不易復(fù)發(fā)、可減少住院費(fèi)用等特點(diǎn)，而中遠(yuǎn)期療效，仍需大量病例證實(shí)。

［1］徐發(fā)明，楊德順，謝 強(qiáng)，等.經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸和外科手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：1174－1176.

［2］Timmermann J，Hahn M，Krueger K.Short－term follow－up：micro－invasive therapy of the cervical herniated disk by percutaneous nucleotomy［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2011，24（2）：89－93.

［3］菅新民，周建華，張 弦，等.切吸聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的早期療效［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（4）.343－344.

［4］鐘立明，魏 欣，胡 鴻，等.腰椎間盤(pán)突出癥介入治療遠(yuǎn)期療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008.20（4）：792－793.

［5］胡永立，檀增憲，王玉河，等.經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥326例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2010（2）：93－94.

［6］菅新民，周建華，張 弦，等.前路頸椎間盤(pán)切吸聯(lián)合臭氧術(shù)治療頸椎病的療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（18）：1960－1961.

［7］Steppan J，Meaders T，Muto M，et al.A meta－analysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（4）：534－448.

［8］Zhang Y，Ma Y，Jiang J，et al.Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen－ozone［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2013，26（3）：317－322.

［9］宋 琦.頸椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用探討［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1457－1458.